L’expression « abdomen aigu » décrit une situation d’urgence définie par l’apparition soudaine de symptômes abdominaux de gravité telle qu’ils suggèrent une affection susceptible de menacer le pronostic vital. La douleur est habituellement la caractéristique prédominante. Comme dans bien des cas, le traitement de l’«abdomen aigu» doit être amorcé sans délai, il importe donc de poser le diagnostic le plus tôt possible.

La douleur abdominale aiguë peut être transmise à la paroi abdominale à partir des organes intra-abdominaux ou résulter d’une stimulation directe des nerfs somatiques dans la paroi abdominale. Moins souvent, la douleur abdominale peut être d’origine extrapéritonéale. La douleur abdominale aiguë est parfois secondaire à une maladie systémique.

Douleur viscérale Elle est transmise par les nerfs du système nerveux autonome sympathique qui pénètrent dans la moelle épinière au niveau de D6 à L2. Le système parasympathique transmet aussi les sensations douloureuses en provenance des organes pelviens, par des nerfs pénétrant dans la moelle épinière au niveau de S2, S3 et S4. L’innervation des viscères issus de l’intestin primitif est bilatérale et la douleur est en général ressentie sur la ligne médiane. La douleur provenant de l’intestin antérieur (foregut) se situe dans la région épigastrique; la douleur provenant de l’intestin moyen (midgut) est ombilicale et celle provenant de l’intestin postérieur (hindgut) est ressentie dans la région hypogastrique. La douleur des organes pairs se limite à l’un ou l’autre côté du corps.

Douleur somatique Les afférences somatiques innervant la paroi abdominale pénètrent dans la moelle épinière entre D5 et L2. De plus, la surface inférieure du diaphragme est innervée par le nerf phrénique (C3, C4 et C5). Ainsi, lorsqu’il y a irritation du diaphragme, la douleur peut irradier au sommet de l’épaule.

Le stimulus de la douleur peut être une irritation chimique provenant de la perforation d’un ulcère gastro-duodénal, d’une fuite (leak) biliaire ou de jus pancréatique, ou de la contamination bactérienne consécutive à la perforation du côlon. Les autres stimuli incluent l’ischémie et la distension du péritoine intestinal ou pariétal. La pression directe exercée sur un nerf par un disque intervertébral prolabé ou une tumeur peut causer une douleur abdominale.

La perception de la douleur peut être perturbée par une dysfonction des voies de conduction de la douleur. Le seuil de la douleur varie fortement d’un sujet à un autre.

Une douleur intense d’apparition soudaine suggère un trouble grave (p. ex. la perforation d’un ulcère, l’embolie mésentérique ou la rupture d’un anévrisme de l’aorte). La zone d’irradiation fournit un indice de l’organe duquel émane la douleur. Le siège de la douleur viscérale est en général moins précis que celui de la douleur somatique.

Le pronostic d’une douleur grave persistante est habituellement plus sombre que celui d’une douleur de type colique. L’appellation colique biliaire est inexacte puisque la douleur est souvent constante, contrairement à la véritable colique d’une occlusion intestinale ou d’un calcul urétéral. Celle-ci correspond aux ondes péristaltiques et s’atténue ou disparaît entre les ondes.

Les zones d’irradiation de la douleur constituent d’importants indices. L’irritation du diaphragme causée par la présence de sang dans la cavité péritonéale peut entraîner une douleur au sommet de l’épaule. La douleur vésiculaire peut irradier à la région scapulaire droite.

L’anorexie, les nausées et les vomissements sont des symptômes non spécifiques, mais plus fréquents dans les affections gastro-intestinales. La distension abdominale et des changements des habitudes de défécation suggèrent une occlusion. Le sang dans les selles peut provenir d’un ulcère, d’une tumeur ou d’un infarctus. Chez la femme, l’histoire précise des menstruations facilite le diagnostic d’un trouble ovarien, d’une grossesse extra-utérine ou d’une infection pelvienne.

L’examen s’effectue chez un patient en décubitus dorsal. Il est préférable de retarder l’administration d’analgésiques jusqu’à ce que le diagnostic soit posé afin de ne pas masquer certains signes physiques.

À l’inspection de l’abdomen, on doit rechercher toute distension abdominale ou masse locale. Le patient atteint de péritonite demeure étendu et immobile puisque tout mouvement accentue l’irritation péritonéale. Le patient atteint de colique peut au contraire être agité puisqu’il cherche sans cesse une position plus confortable.

La palpation délicate peut révéler la présence de masses. Elle met également en évidence la sensibilité au toucher et la défense ou la rigidité musculaires pouvant suggérer une irritation péritonéale.

La percussion est utile pour évaluer la nature de la distension abdominale ou délimiter les masses. Elle peut permettre de mettre en évidence un mini-ressaut, elle facilite la localisation du point le plus sensible et est plus facilement tolérée chez le patient en péritonite : la disparition de la matité hépatique suggère une perforation viscérale.

L’auscultation peut révéler toute une gamme de bruits intestinaux, allant du silence total de l’abdomen dans le cas d’une péritonite, jusqu’à l’hyperactivité sonore de l’occlusion intestinale. Les souffles suggèrent un trouble vasculaire, mais au niveau épigastrique, ils peuvent aussi s’entendre chez les sujets normaux.

Au moins un examinateur doit procéder à un examen rectal et en noter les résultats. Une douleur au toucher au-dessus de la réflexion péritonéale indique une péritonite pelvienne (p. ex. l’appendicite ou la diverticulite).

Un examen pelvien doit éliminer une cause gynécologique à la douleur abdominale.

En plus des causes abdominales et extrapéritonéales de la douleur abdominale, il faut également prendre en considération les causes non chirurgicales, comme l’acidocétose diabétique.

Dans la plupart des cas, le diagnostic clinique est établi à partir d’une bonne anamnèse et d’un examen physique rigoureux. Dans tous les cas, une formule sanguine complète, une analyse d’urine et, au besoin, le dosage de l’amylase et des électrolytes sériques s’imposent. Il y a lieu de déterminer la concentration sérique en lactates lorsqu’on soupçonne une ischémie. La radiographie pulmonaire et des clichés simples de l’abdomen facilitent le diagnostic différentiel.

Des examens plus raffinés sont à considérer. L’échographie est très utile pour le diagnostic des affections des voies biliaires. Des clichés simples de l’abdomen peuvent révéler une occlusion intestinale majeure, mais on doit procéder à un lavement baryté pour rechercher le niveau d’obstruction et exclure la possibilité d’une pseudo-obstruction. La pyélographie intraveineuse peut révéler le non-fonctionnement des reins ou une urétéro-hydro-néphrose lorsqu’on soupçonne une douleur d’origine rénale. Un calcul opaque peut occasionnellement être observé sur les clichés simples de l’abdomen. Lorsqu’on soupçonne une ischémie intestinale, l’angiographie mésentérique urgente est indispensable au diagnostic et au traitement. En présence de diverticulite, un lavement au Gastrografin^® peut se révéler utile. Pour le diagnostic de l’abdomen aigu, on recourt de plus en plus à la tomodensitométrie abdominale. Le choix de la méthode d’examen la plus appropriée doit être discuté avec le radiologiste.

Le traitement dépend du diagnostic. Aux premiers stades, il peut être impossible de faire la distinction entre la colique d’une entérite aiguë et l’appendicite. Seuls des examens répétés et une observation attentive permettent de les distinguer. De nombreuses douleurs abdominales disparaissent sans qu’un diagnostic définitif ait été posé. À l’occasion, une péritonite nécessite une laparotomie avant même l’établissement d’un diagnostic préopératoire précis.