Le terme hépatite chronique désigne une inflammation évolutive du foie qui dure depuis plus de six mois et qui est décelable par des épreuves biochimiques et histologiques. Toutefois, le terme ne fait pas référence à la cause de la maladie. Au point de vue biochimique, l’hépatite chronique se caractérise par une augmentation des taux sériques d’aminotransférases (ASAT et ALAT) associée avec une élévation minime de la phosphatase alcaline. Lorsque l’inflammation est grave ou persistante, le dysfonctionnement hépatique peut se manifester par une augmentation de la bilirubinémie, un accroissement de l’INR-temps de prothrombine et une chute de l’albuminémie. En pratique, les épreuves biochimiques servent à dépister l’hépatite chronique et à en suivre l’évolution, tandis que la biopsie hépatique aide à définir avec plus de précision la nature de l’affection, l’étendue des lésions et le pronostic.

Sur le plan histologique, l’hépatite chronique est caractérisée par l’infiltration des espaces portes par des cellules inflammatoires. Il s’agit surtout de cellules mononucléaires : lymphocytes, monocytes et plasmocytes. L’hépatite chronique est qualifiée de bénigne lorsque l’infiltration est limitée à l’espace porte ( figure 9 ). Elle est qualifiée de modérément grave ( figure 10 ) lorsque l’infiltration s’étend au parenchyme (foyers de nécrose parcellaire) et aux espaces portes adjacents (nécrose en pont). L’inflammation peut aussi s’étendre de l’espace porte à la veine centrolobulaire. Une hépatite chronique grave est associée avec de la nécrose multilobulaire ou confluente et elle est beaucoup plus susceptible de se transformer en cirrhose. Le degré de fibrose fait l’objet d’une classification distincte. La nouvelle terminologie ( hépatite chronique bénigne , modérée et grave ) remplace l’ancienne terminologie, y compris les appellations d’ hépatite chronique persistante et d’ hépatite chronique active qui sont encore souvent mentionnées dans les ouvrages plus anciens.

L’infection virale du foie est, de loin, la principale cause d’hépatite chronique. Parmi les autres causes, mentionnons l’hépatite auto-immune, l’hépatite médicamenteuse, la maladie de Wilson, le déficit en a ₁ -antitrypsine et la stéatohépatite. La cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive peuvent parfois présenter l’apparence d’une hépatite chronique, mais elles ne sont généralement pas classées dans cette catégorie. Le tableau 7 montre une approche utile pour faciliter la détermination de la cause de l’hépatite chronique.

5.1.1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Parmi les infections virales du foie qui aboutissent à l’hépatopathie chronique, on compte celles qui sont causées par les virus suivants : HBV, HCV, HDV et HGV. La majorité des cas surviennent à la suite d’infections par les virus HBV et HCV. Une anamnèse minutieuse est utile pour déterminer la cause de l’hépatite chronique ( tableau 7 ). Dans la plupart des cas, des épreuves de laboratoire bien choisies confirmeront le diagnostic. Parfois, une biopsie hépatique est nécessaire pour déterminer la cause de l’hépatite chronique. Une biopsie hépatique permettra également d’obtenir de l’information importante sur l’étendue des lésions et sur l’activité courante.

5.1.2 LE VIRUS DE L’HÉPATITE B

5.1.2.1 Évolution vers l’hépatopathie chronique

Un certain nombre de facteurs détermineront si le sujet atteint d’une hépatite B aiguë éliminera le virus ou deviendra porteur chronique. Parmi ces facteurs, l’âge au moment de l’infection est le plus important. En effet, plus de 90 % des nouveau-nés infectés par transmission verticale deviennent porteurs, par opposition à 5 % des adultes. L’état immunitaire de l’hôte entre aussi en ligne de compte, l’immunodéprimé (p. ex. le VIH, l’insuffisance rénale, la période postgreffe) risquant davantage de devenir porteur chronique. La gravité de la maladie aiguë a également montré une corrélation avec l’évolution. Habituellement, plus l’hépatite aiguë est légère, plus le risque est grand qu’elle aboutisse à l’hépatopathie chronique. En effet, l’hypothèse veut que le sujet le moins atteint oppose au virus une résistance immunitaire faible, tandis que celui qui souffre d’une maladie aiguë plus grave donne justement une réponse immunitaire prompte et efficace à l’égard des hépatocytes contenant le virus HBV.

5.1.2.2 Symptômes

La majorité des sujets atteints d’hépatite B chronique ne présentent pas de symptômes, sauf une légère fatigue. Les patients peuvent avoir des antécédents de comportement à risque ou des antécédents familiaux d’infection par le virus de l’hépatite B. Ce sont souvent les anomalies des enzymes hépatiques découvertes accidentellement qui suggèrent au médecin la possibilité d’une infection virale sous-jacente. Un dépistage auprès des membres de la famille et des partenaires sexuels de sujets où l’infection est connue permettra souvent de découvrir d’autres cas.

5.1.2.3 Diagnostic

Par définition, un patient n’est reconnu comme porteur chronique du HBV que si la recherche de l’Ag HBs a donné un résultat positif pendant six mois, mais le diagnostic est souvent soupçonné bien avant.

Il importe de ne pas se laisser embrouiller par des marqueurs viraux datant d’une exposition antérieure au virus de l’hépatite B ( tableau 4 ). La présence d’anticorps spécifiques de l’Ag HBs (anti-HBs) traduit une immunité contre le HBV qui peut être acquise après vaccination ou élimination du virus. Par contre, la présence de l’Ag HBe et de l’ADN viral est une indication de la réplication active du HBV. Il y a une corrélation entre la quantité d’ADN de HBV et la quantité de virus circulant. Une quantité d’ADN de HBV très élevée traduit une charge virale importante et donc un degré élevé d’infectivité (tous les liquides physiologiques pourraient être infectieux). L’absence d’ADN de HBV laisse supposer un pouvoir infectieux faible ou nul. Malheureusement, l’épreuve de détermination de l’ADN de HBV dans le sérum n’est pas disponible partout. Si l’Ag HBe est négatif, le pouvoir infectieux est habituellement plus faible. La présence d’anticorps spécifiques de l’antigène nucléocapsidique HBc témoigne d’une exposition au virus uniquement et n’est donc pas d’une grande utilité pour l’évaluation du patient. La présence d’anti-HBc de type IgM indique une exposition récente au HBV. Dans les cas d’hépatite B chronique, l’anticorps anti-HBc est présent mais les anti-HBc de type IgM sont absents parce que l’exposition au virus a eu lieu plus de six mois auparavant. Il y a toutefois une exception : dans les cas de réactivation de l’hépatite B chronique, des anti-HBc de type IgM peuvent être présents, ce qui diminue l’utilité de cette épreuve pour le diagnostic de l’infection aiguë par le HBV.

5.1.2.4 Histoire naturelle

L’histoire naturelle de l’infection chronique par le virus de l’hépatite B a été bien définie. Les six premiers mois représentent la phase aiguë de l’infection. Cette phase aiguë n’est pas souvent observée chez les patients atteints de manière chronique qui ont contracté l’infection à la naissance ou durant la première enfance. L’hépatite chronique se déroule en trois phases, appelées phases réplicative, inflammatoire et inactive ( figure 11 ). Au cours de la phase réplicative, l’Ag HBe est présent de même que l’ADN de HBV, ce qui suggère des taux élevés de réplication virale. Malgré cette activité, le taux d’aminotranférases est normal ou à peu près normal et les biopsies hépatiques révèlent une activité relativement faible. Pour des raisons obscures, les patients entrent alors dans la phase inflammatoire de la maladie au cours de laquelle leur système immunitaire reconnaît les hépatocytes qui contiennent le virus et commence à les attaquer. En conséquence, l’activité aminotransférasique augmente et la biopsie révèle une hépatite chronique souvent grave. Le degré de réplication virale mesuré par l’ADN de HBV diminue. Si le patient a réussi à éliminer la réplication virale, il entrera dans une phase inactive caractérisée par un retour à la normale des aminotransférases et une relative inactivité dans les biopsies hépatiques. L’Ag HBe sera éliminé et de l’anti-HBe apparaîtra (séroconversion).

C’est la gravité et la durée de la phase inflammatoire qui déterminent si l’affection évoluera ou non vers une cirrhose. Cette évolution de l’hépatite chronique vers la cirrhose survient dans 20 % à 30 % des cas chez les patients souffrant d’hépatite B chronique. Même les patients qui ont réussi à se rendre à la phase inactive sont à risque d’hépatome (risque relatif supérieur à 100 par rapport à l’ensemble de la population). Chez ceux qui font une cirrhose, le risque est encore plus élevé. Le dépistage de l’hépatome a été recommandé chez les porteurs chroniques, par détermination de l’ a -foetoprotéine sérique et par échographie abdominale tous les 6 à 12 mois. Toutefois, l’efficacité et le rapport coût-bénéfice de cette approche ont été remis en question depuis. Le problème est que même les cas découverts par le dépistage sont souvent trop avancés pour être guéris par résection ou par greffe de foie.

5.1.2.5 Traitement

Il y a peu d’approches thérapeutiques pour le traitement des patients souffrant d’hépatite B chronique, bien que différents agents aient été mis à l’essai. Parmi ceux-là, seul l’usage de l’ a -interféron a été autorisé. La plupart des études indiquent que de 30 % à 40 % des patients porteurs de l’hépatite B répondent bien à l’interféron et voient disparaître tous les marqueurs sérologiques de la réplication virale (Ag HBe et ADN de HBV). Un petit nombre de ceux qui répondent perdent également tout signe d’infection (absence d’Ag HBs) au cours du traitement, mais jusqu’à 50 % d’entre eux deviendront Ag HBs négatifs au cours des cinq premières années de suivi. Le taux de rechute après l’arrêt du traitement est inférieur à 15 %.

Comme la majorité des patients ne répondent pas à l’interféron, une question se pose. Chez lesquels le traitement est-il justifié? Ceux qui devraient réagir le mieux au traitement sont ceux qui ont contracté l’infection à l’âge adulte, les femmes, ceux dont le taux d’ALAT est élevé et le taux d’ADN de HBV, réduit, ceux dont la biopsie révèle une inflammation hépatique active, ceux qui sont séronégatifs pour le VIH et ceux qui sont séronégatifs pour le HDV. En d’autres termes, c’est durant la phase inflammatoire ( figure 11 ) que les patients sont le plus susceptibles de retirer des bienfaits de l’interféron.

Un certain nombre de nouveaux médicaments sont soumis à des essais visant à déterminer leur efficacité contre le HBV. La lamivudine est un nouvel analogue de nucléoside qui montre un puissant effet antiviral contre le HBV. Son rôle dans le traitement de l’hépatite B chronique fait actuellement l’objet d’essais cliniques, mais elle pourrait se révéler utile en association avec l’interféron.

5.1.2.6 Prévention

L’immunisation active est importante pour prévenir la transmission de l’hépatite B par un porteur chronique à ses partenaires sexuels et à sa famille. L’innocuité du vaccin est bien établie. Il devrait à tout le moins être offert à toutes les personnes faisant partie de groupes à haut risque, mais l’objectif final est la vaccination universelle. Lorsqu’elle sera devenue réalité, le besoin d’une immunoprophylaxie à l’aide des immunoglobulines anti-hépatite B ne sera plus nécessaire pour les proches des porteurs d’HBV.

5.1.3 LE VIRUS DE L’HÉPATITE C

L’hépatite C chronique est devenue le type le plus fréquent d’hépatite chronique virale dans la plupart des régions. Les cas connus pourraient ne représenter que le sommet de l’iceberg, la plupart des cas demeurant non diagnostiqués. De nombreux cas ont été décelés dans le cadre de l’investigation d’activités enzymatiques hépatiques élevées chez des personnes ne présentant pas de symptômes ou encore par la Croix-Rouge au cours du dépistage chez les donneurs de sang. D’autres patients consultent le médecin en raison de fatigue, de malaises et d’anomalies des enzymes hépatiques.

5.1.3.1 Épidémiologie

Même si l’hépatite C peut être transmise par les mêmes voies que l’hépatite B, la plupart des cas sont liés à l’usage de drogues injectables illicites (de 60 % à 70 %). L’hépatite C chronique est aussi liée à une transfusion sanguine, dans 10 % des cas. Quant aux patients restants, on ne peut trouver dans leurs antécédents une source possible d’infection. La propagation non parentérale de l’hépatite C par contact intime, sexuel ou mère-enfant peut survenir, mais moins souvent que pour l’hépatite B.

5.1.3.2 Histoire naturelle

L’histoire naturelle de l’hépatite C est mieux connue depuis la mise au point de l’épreuve sérologique servant à déceler des anticorps anti-HCV. L’utilisation répandue de cette épreuve a révélé que plus de 75 % des patients atteints d’hépatite C souffrent d’une infection chronique par le HCV. De ces derniers, 20 % ont déjà ou auront une cirrhose après 20 ans. Par la suite, c’est 1 % de plus par année qui s’ajoutent au nombre de ceux qui ont une cirrhose. Fait inquiétant, des données récentes associent l’hépatite C chronique avec l’hépatome. Le risque relatif reste à préciser, mais il semble qu’il soit aussi grand sinon plus grand que celui qui est associé avec l’hépatite B. Parmi les autres troubles susceptibles d’accompagner l’hépatite C chronique, mentionnons la cryoglobulinémie, la porphyrie cutanée tardive et la glomérulonéphrite membranoproliférative.

5.1.3.3 Traitement

L’ a -interféron est le seul traitement contre l’hépatite C chronique. De nombreuses études situent son taux de succès entre 40 % et 50 % (normalisation des anomalies de l’ALAT). Toutefois, au moins 50 % des sujets guéris subiront une rechute, la plupart du temps dans les trois mois suivant l’interruption du traitement. Par conséquent, de 10 % à 20 % seulement des patients traités bénéficieront d’une réponse prolongée (guérison présumée). Les essais cliniques les plus récents ont eu recours à des traitements de 12 à 24 mois plutôt que la durée habituelle de 6 mois. Des taux de réponse prolongée supérieurs à 30 % ont été rapportés; toutefois, un traitement plus long est associé avec des coûts plus élevés et plus d’effets indésirables.

Il n’existe pas de lignes directrices quant au choix des patients qui devraient recevoir le traitement par l’interféron contre une infection chronique par le HCV. Les facteurs prédictifs d’une réponse favorable à l’interféron comprennent une infection récente, des taux peu élevés d’ALAT, l’absence de cirrhose, un faible titre viral dans le sérum et certains génotypes d’hépatite C (variants génétiques). Il n’existe toujours pas de vaccin contre l’hépatite C, mais il s’agit d’un domaine de recherche actif. À l’heure actuelle, les données recueillies ne permettent pas de recommander l’administration préventive d’immunoglobulines sériques contre l’infection à HCV. L’emploi du condom s’impose durant la phase aiguë de la maladie et indéfiniment chez les immunodéprimés. Les couples dont un membre est porteur de l’hépatite C doivent, après avoir été informés des risques, prendre leur propre décision en ce qui a trait à l’utilisation des condoms; le risque de transmission entre partenaires sexuels réguliers est de 2 % à 5 %. La transmission verticale d’une mère à son bébé est rare; toutefois le risque de transmission verticale du HCV est beaucoup plus élevé si la mère est co-infectée par le VIH.

5.1.4 LE VIRUS DE L’HÉPATITE D

L’hépatite D chronique est habituellement la conséquence de la surinfection par le HDV d’un porteur du HBV. Il arrive également, quoique moins fréquemment, qu’une co-infection aiguë par HBV et HDV mène à une infection chronique. Dans les deux cas, l’hépatite D chronique est habituellement agressive et grave, évoluant rapidement vers la cirrhose.

Le diagnostic est posé par la mise en évidence de l’anticorps anti-HDV dans le sérum des porteurs de HBV à risque d’infection par le HDV. Il est aussi possible de mesurer dans le sérum ou le foie l’antigène correspondant au virus de l’hépatite D et l’ARN de HDV, mais seulement dans un nombre limité de laboratoires. En Amérique du Nord, la transmission du virus est surtout imputable à l’usage de drogues injectables illicites. Mais dans les pays méditerranéens, la propagation non parentérale survient également. À ce jour, le traitement par l’interféron s’est révélé décevant. À cause de la dépendance du HDV à l’égard du HBV, la prévention de l’infection à HBV par vaccination peut également protéger contre l’infection à HDV.

De nombreux médicaments peuvent causer l’hépatite chronique. La décision de continuer ou de cesser l’administration du médicament responsable dépend des problèmes associés. S’agit-il d’une simple persistance des anomalies enzymatiques ou d’un dysfonctionnement hépatique avec anomalies histologiques marquées? Dans les cas graves, la fibrose, la cirrhose et la mort par suite d’insuffisance hépatique ou de complications de l’hypertension portale peuvent survenir. Parmi les médicaments capables de causer une hépatite chronique pouvant évoluer vers l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale, mentionnons l’oxyphénisatine, l’isoniazide, la nitrofurantoïne, l’alphaméthyldopa et le dantrolène. Par contre, si le médicament est essentiel au maintien de la santé et qu’aucun agent non apparenté ne peut le remplacer, il est raisonnable d’en continuer l’administration sous surveillance clinique étroite tant que le dérèglement enzymatique demeure léger et qu’il ne s’associe pas avec des symptômes ou des troubles fonctionnels (p. ex. les valeurs de bilirubinémie, d’albuminémie et d’INR-temps de prothrombine demeurent normales). Une biopsie peut être utile pour établir la gravité de l’atteinte hépatique.

L’hépatite auto-immune est une affection hépatique à médiation immunitaire qui atteint souvent les jeunes femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune. Sa cause n’est pas connue. Le début de la maladie peut être graduel ou aigu. La maladie hépatique peut se présenter sous la forme d’une insuffisance hépatique soudaine, d’une hépatite chronique ou d’une cirrhose inactive. Les symptômes les plus fréquents comprennent fatigue, aménorrhée, symptômes propres à une maladie rhumatoïde associée, telle que l’arthrite, ou à une maladie de la thyroïde. L’examen physique révèle, entre autres, un ictère (dans les cas graves), des angiomes stellaires, un érythème palmaire et une hépatosplénomégalie. Les examens de laboratoire mettent en évidence une hypergammaglobulinémie accompagnée d’une augmentation marquée des taux d’IgG, une diminution de l’albuminémie et la présence d’anticorps antinucléaires et anti-muscle lisse. On a proposé une sous-classification de l’hépatite auto-immune en types 1 et 2, ce dernier caractérisé par la présence d’anticorps dirigés contre les microsomes du foie et des reins (hépatite anti-LKM 1). La biopsie hépatique est essentielle pour établir le diagnostic et la gravité du processus pathologique sous-jacent ainsi que pour écarter d’autres hépatopathies. La biopsie initiale révèle la présence de cirrhose dans plus de 50 % des cas d’hépatite auto-immune.

Le traitement commence par des corticostéroïdes à forte dose (prednisone, à raison de 40 à 60 mg par jour) pendant quatre à six semaines. La dose est ensuite rapidement réduite à un niveau d’entretien (p. ex. de 5 à 10 mg/jour) suffisant à maintenir les enzymes hépatiques à des concentrations normales. L’azathioprine est souvent utilisé pour son effet d’épargne sur les stéroïdes. Après l’arrêt du traitement, la plupart des patients font une rechute qui exige qu’on le reprenne. L’hépatite auto-immune non traitée évolue rapidement vers la cirrhose (dans les trois à cinq ans). Bien que les corticostéroïdes ne puissent prévenir la cirrhose, ils ont clairement un effet salvateur dans cette maladie qui sinon serait mortelle. Si la dose des médicaments est ajustée méticuleusement, la plupart des patients obtiennent une stabilisation de leur état pendant des années. Chez le petit nombre de patients restants, la greffe de foie est une solution qui réussit très bien.

Il est habituellement facile de diagnostiquer cette affection par des moyens cliniques (voir la section 6). Ses caractéristiques sont comparées avec celles de l’hépatite virale, dans le tableau 8 .

La stéatose hépatique non alcoolique (infiltration graisseuse du foie) est une maladie fréquente habituellement asymptomatique, observée le plus souvent chez des patients souffrant d’obésité, de diabète et parfois d’hyperlipidémie. On note parfois la présence d’une douleur légère dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen accompagnée d’une augmentation des aminotransférases qui sont en général de trois à quatre fois supérieures à la normale. Le diagnostic est établi par échographie (ou tomodensitométrie) du foie ou par une biopsie montrant des graisses macrovésiculaires. L’approche thérapeutique se résume au traitement du trouble sous-jacent, y compris perte de poids et correction du diabète ou de l’hyperlipidémie. La plupart des cas d’infiltration graisseuse du foie ne sont associés ni avec de l’inflammation ni avec de la nécrose hépatocellulaire. Toutefois, de 10 % à 20 % des patients ont une stéatohépatite non alcoolique qui peut évoluer vers une fibrose et une cirrhose.