Parmi les patients qui consultent un cardiologue ou qui sont hospitalisés à l’unité de soins coronariens pour des douleurs thoraciques évoquant l’angine de poitrine, au moins le tiers ne souffrent pas d’une maladie cardiaque. Dans la majorité des cas, une autre cause des douleurs n’est pas apparente. En l’absence d’un diagnostic précis, certains patients deviennent anxieux, modifient leur style de vie et consultent fréquemment le médecin. Chez ces patients, il faudra procéder à des épreuves diagnostiques afin de déceler, s’il y a lieu, une affection oesophagienne, bien que le rapport coût-efficacité de cette approche ne soit pas connu.

Un transit baryté de l’oesophage ou une endoscopie du tube digestif supérieur, voire les deux, s’imposent tout d’abord pour déceler un trouble moteur marqué de l’oesophage et une oesophagite. Cependant, ces examens sont souvent négatifs. Afin de déterminer si les douleurs sont d’origine oesophagienne, on devra recourir à des épreuves d’évaluation de la motricité oesophagienne et à des tests de provocation (perfusion acide, provocation par édrophonium ou béthanéchol, dilatation pneumatique oesophagienne) (figure 8). Chez nombre de ces patients, les troubles moteurs de l’oesophage peuvent être confirmés, ce qui laisse supposer que la dysfonction oesophagienne peut être à l’origine des douleurs. Il est donc important sur le plan diagnostique de démontrer que la provocation de l’oesophage (perfusion acide, dilatation pneumatique ou stimulation cholinergique) cause chez le patient des douleurs identiques à celles qu’il ressent habituellement.

La physiopathologie des douleurs thoraciques pseudo-angineuses d’origine oesophagienne est mal comprise. Chez certains patients, les douleurs sont causées par le reflux gastro-oesophagien; ces patients éprouvent des douleurs thoraciques dans des circonstances où la majorité des gens auraient des brûlures d’estomac. Chez d’autres, les douleurs sont causées par des contractions spasmodiques anormales de l’oesophage qui surviennent spontanément ou à la suite d’un reflux acide. Dans la majorité des cas, il existe une faible corrélation entre les contractions oesophagiennes spasmodiques et l’apparition de douleurs. Beaucoup de ces patients semblent avoir un seuil de douleur oesophagienne anormal; les épisodes douloureux peuvent être provoqués par divers stimuli qui ne seraient pas aussi douloureux chez des sujets normaux.

La pression et le pH oesophagiens peuvent être évalués pendant 24 heures. Cette épreuve est probablement plus sensible et plus précise que les épreuves classiques, mais elle exige des appareils coûteux et elle est peu valable pour les patients qui ont des épisodes douloureux peu fréquents.

Le traitement des patients qui souffrent de douleurs thoraciques pseudo-angineuses d’origine oesophagienne doit être axé sur le processus physiopathologique en cause. Si la douleur est provoquée par le reflux gastro-oesophagien, un traitement antireflux peut être très profitable. Par contre, si la douleur est attribuable aux spasmes oesophagiens, des relaxants des fibres lisses, comme les dérivés nitrés, les anticalciques, l’hydralazine et les anticholinergiques devraient soulager, bien que peu d’études cliniques contrôlées en aient prouvé l’efficacité. L’administration d’antidépresseurs tricycliques à doses relativement faibles s’est révélée efficace et devrait être tentée chez les patients qui présentent des symptômes invalidants et rebelles aux autres formes de traitement. Ces agents sont vraisemblablement utiles chez les patients qui présentent une nociception viscérale anormale communément appelée « oesophage irritable ». Chez plusieurs de ces patients, de nombreux symptômes somatiques viendront s’ajouter sur le plan fonctionnel. Le fait de rassurer le patient constitue probablement l’aspect fondamental du traitement. Habituellement, les symptômes diminuent une fois qu’un diagnostic favorable a été établi et que le patient ne craint plus de souffrir d’une maladie cardiaque sous-jacente.