Les replis sont constitués de fines structures membraneuses qui font saillie dans la lumière oesophagienne. Recouverts des deux côtés d’un épithélium pavimenteux, les replis se trouvent le plus souvent dans l’oesophage cervical. Ils sont découverts au hasard d’un examen radiologique baryté et entraînent rarement une occlusion de la lumière oesophagienne suffisante pour provoquer de la dysphagie. La cause de ces replis n’est pas claire, mais ils seraient généralement d’origine congénitale. Dans certains cas, les replis oesophagiens postcricoïdiens sont associés avec une carence en fer et provoquent de la dysphagie; c’est ce qu’il est convenu d’appeler le syndrome de Plummer-Vinson ou syndrome de Paterson-Kelly. Cette affection est liée à un risque accru de cancer de l’hypopharynx, et son traitement comprend le bougirage, l’administration parentérale de fer et un suivi attentif. Les replis oesophagiens peuvent aussi se former à la suite de lésions oesophagiennes comme celles causées par un comprimé ou l’ingestion de produits caustiques. Ils ont aussi été signalés en présence de la réaction immunitaire du rejet de greffe.

L’anneau de Schatzki ou anneau de l’oesophage inférieur est aussi une structure membraneuse mais, contrairement aux replis, l’anneau est tapissé d’un épithélium pavimenteux sur sa face supérieure et d’un épithélium cylindrique sur sa face inférieure. Très fréquent, on le trouve sur 10 % de tous les clichés radiologiques barytés du tube digestif supérieur. Peu de ces anneaux provoquent une obstruction suffisante de la lumière oesophagienne pour causer de la dysphagie, même si un anneau de l’oesophage inférieur est souvent à l’origine de la dysphagie. Si la lumière oesophagienne est de 13 mm ou moins, il est possible que surviennent par intermittence une dysphagie aux solides et même une obstruction empêchant le transit du bol alimentaire. Le traitement de l’anneau de Schatzki comprend le bris de l’anneau à l’aide d’une bougie de grand diamètre ou d’un ballonnet de dilatation.

Les diverticules pharyngo-oesophagiens forment des poches à partir d’une ou de plusieurs tuniques de la paroi oesophagienne ou pharyngienne; ils sont classés selon leur situation.

13.2.1 DIVERTICULE DE ZENKER

Le diverticule de Zenker (figure 9) consiste en une poche située à la face postérieure de la paroi, sur le plan médian, entre les fibres crico-pharyngiennes obliques et transverses du muscle constricteur pharyngien inférieur. À mesure qu’il grossit, le diverticule se déplace habituellement vers la gauche du plan médian. Ce genre de diverticule se forme à cause d’une réponse inadéquate du muscle crico-pharyngien, ce qui se traduit par des pressions anormalement élevées dans l’hypopharynx durant la déglutition. Un diverticule volumineux peut causer une dysphagie attribuable à la compression externe de l’oesophage cervical. Outre la dysphagie oro-pharyngée, le diverticule de Zenker peut entraîner une régurgitation spontanée au goût infect de particules alimentaires accumulées ou encore leur aspiration. Un diverticule énorme peut former une masse dans le cou, habituellement du côté gauche.

Le traitement d’un diverticule de Zenker symptomatique est chirurgical. La plupart des chirurgiens en feront la résection ou le mettront en suspension (diverticulopexie) pour éviter qu’il obstrue l’oesophage; ils procéderont en même temps à une myotomie crico-pharyngienne. Dans bien des cas, cette dernière intervention suffit à soulager les symptômes, mais le patient aura perdu un important mécanisme de défense qui prévient l’aspiration du reflux. Afin de réduire ce risque au minimum, le patient devra soulever la tête de son lit. Pour la même raison, les patients gravement atteints de RGO ne doivent pas subir une myotomie crico-pharyngienne à moins que le reflux ne puisse être maîtrisé médicalement ou chirurgicalement.

13.2.2 DIVERTICULES MÉDIOTHORACIQUES

Les diverticules médiothoraciques ou, selon l’appellation courante, diverticules « de traction », seraient secondaires à des lésions inflammatoires anciennes du médiastin, comme la tuberculose. L’inflammation fait adhérer des structures du médiastin à la paroi externe de l’oesophage, ce qui entraîne une traction vers l’extérieur durant le péristaltisme, d’où le nom de diverticule « de traction ». Cependant, il semble maintenant probable que très peu de diverticules médiothoraciques aient cette origine. Dans la plupart des cas, ils sont associés avec un trouble moteur et, vraisemblablement, il s’agirait plutôt de diverticules « de pulsion » formés au moment où une onde péristaltique se transforme en une contraction simultanée ou spasmodique dans la musculature lisse de l’oesophage. Ce genre de diverticule nécessite rarement un traitement particulier; seul le trouble moteur sera traité s’il devient symptomatique.

13.2.3 DIVERTICULES DU BAS OESOPHAGE OU DIVERTICULES ÉPIPHRÉNIQUES

Diverticules « de pulsion », les diverticules épiphréniques se forment juste au-dessus du SOI et sont toujours associés avec un trouble moteur de l’oesophage, ordinairement le spasme diffus de l’oesophage, avec ou sans relâchement anormal du SOI. Les diverticules épiphréniques causent de la dysphagie accompagnée ou non de douleurs thoraciques pseudo-angineuses. Les patients peuvent également régurgiter la nuit de grandes quantités de liquide stagnant.

En présence de diverticules symptomatiques, l’administration de dérivés nitrés ou d’anticalciques peut se révéler utile. Si le traitement médicamenteux est inefficace, une intervention chirurgicale est indiquée. Tout traitement chirurgical doit comprendre une myotomie du bas oesophage spasmodique ou du SOI, voire des deux. La résection des diverticules seule procure rarement un soulagement prolongé.

13.2.4 DIVERTICULOSE INTRAMURALE

La diverticulose intramurale se caractérise à l’examen radiologique par d’innombrables poches minuscules et flasques visibles dans la lumière oesophagienne. Elle s’accompagne ordinairement d’une sténose lisse dans le segment proximal de l’oesophage. Typiquement, les patients souffrent de dysphagie et sont soulagés par une dilatation perorale. Ces ectasies sont en fait les conduits dilatés des glandes sous-muqueuses et, par conséquent, ne sont pas considérées comme de vrais diverticules. Leur cause est obscure. Certains cas sont associés avec une candidose oesophagienne, quoique la mycose ne semble pas constituer un facteur étiologique important.

La rupture ou la perforation de l’oesophage peuvent être causées par un objet coupant ou pointu capable de transpercer la poitrine. Des manoeuvres, comme le bougirage ou l’endoscopie, peuvent aussi perforer ou lacérer la muqueuse. De gros efforts pour vomir ou des vomissements excessifs peuvent provoquer une perforation de l’oesophage (syndrome de Boerhaave) ou une lacération de la muqueuse (syndrome de Mallory-Weiss). Le syndrome de Boerhaave est une affection qui met en péril la vie du patient et exige une intervention chirurgicale immédiate pour drainer le médiastin et suturer la paroi oesophagienne. Les patients, souvent des alcooliques, présentent des douleurs épigastriques ou thoraciques soudaines à la suite d’efforts de vomissement; ils font habituellement de la fièvre et présentent des signes d’hypovolémie ou de choc.

La lacération de la muqueuse, ou syndrome de Mallory-Weiss, est plutôt considérée comme un trouble gastrique, car dans la plupart des cas, la lacération commence à la jonction gastro-oesophagienne et s’étend dans l’estomac. Elle s’accompagne d’hématémèse ou de méléna, à la suite d’efforts pour vomir ou de vomissements. L’hémorragie s’arrête habituellement d’elle-même et seul un traitement d’appoint est nécessaire. Par contre, si elle persiste, il faudra procéder à une hémostase endoscopique ou à une intervention chirurgicale.

Une foule d’objets hétéroclites peuvent se loger dans l’oesophage après avoir été avalés par inadvertance ou délibérément. Le plus souvent, on les retrouve à l’un des trois endroits suivants : à la gouttière pharyngo-laryngée, au niveau de la crosse aortique ou juste au-dessus du SOI. Le patient peut généralement situer assez facilement l’obstruction, et une simple radiographie suffit à confirmer l’endroit si l’objet est radio-opaque. Cependant, rappelons que certains patients percevront l’obstruction au niveau de la gorge alors qu’en fait elle est située dans la partie distale de l’oesophage. Autrement, il faudra obtenir un cliché après l’ingestion d’une petite quantité d’un produit de contraste soluble à l’eau. La plupart des objets peuvent être enlevés par un endoscopiste adroit. Il est rare qu’une intervention chirurgicale soit nécessaire, sauf en cas de perforation.

Il arrive plus souvent que l’obstruction de l’oesophage soit causée par le bol alimentaire. Elle survient généralement lorsque les patients atteints d’une sténose ou d’un trouble moteur de l’oesophage ou encore ayant un anneau de Schatzki à l’oesophage inférieur tentent d’avaler un bol alimentaire solide important. Une douleur à la poitrine les saisit immédiatement, et elle est en général bien localisée au siège de l’obstruction. Toute tentative de déglutition s’avère infructueuse et provoque ordinairement une régurgitation immédiate.

De nombreux médecins administrent tout d’abord un relaxant des fibres lisses, comme le glucagon intraveineux, la nitroglycérine sublinguale ou la nifédipine, mais l’efficacité d’un tel traitement médicamenteux demeure douteuse. Si le bol alimentaire ne passe pas spontanément en quelques heures, on doit l’enlever endoscopiquement par voie buccale ou le pousser vers l’estomac. Le bol alimentaire ne doit pas demeurer trop longtemps dans l’oesophage, car il peut causer une macération marquée de la muqueuse. Faire prendre au patient un attendrisseur de viande pour tenter de dissoudre le bol alimentaire sera probablement inefficace et peut être très dommageable. En effet, la papaïne contenue dans l’attendrisseur risque de digérer la muqueuse oesophagienne et son aspiration peut provoquer un oedème pulmonaire hémorragique sérieux.