4.1.1 DYSPHAGIE

La dysphagie se présente comme une gêne à la déglutition. Elle traduit un trouble du transit des aliments dans la bouche, le pharynx ou l’oesophage. Il importe de différencier la dysphagie oro-pharyngée de la dysphagie oesophagienne. Si le sujet éprouve des difficultés à avaler le bol alimentaire, la cause est assurément oro-pharyngée, tandis que si le bol alimentaire reste pris au niveau rétrosternal, la cause est oesophagienne. Certains patients ont l’impression que les aliments s’accrochent au niveau de la fourchette sternale alors qu’en réalité, l’obstruction se situe dans le bas oesophage. Le problème peut donc être difficile à situer lorsque les patients parlent de blocage au niveau de la fourchette sternale ou dans la gorge. Il faut alors chercher les autres symptômes de la dysphagie oro-pharyngée tels que la suffocation ou la régurgitation nasale. L’observation du patient en train d’avaler peut s’avérer utile afin de déterminer le moment où se manifeste le symptôme. Dans le cas de dysphagie oesophagienne au niveau de la fourchette sternale, la sensation de dysphagie apparaît plusieurs secondes après le début de la déglutition.

Les antécédents du patient contribuent aussi à distinguer les causes structurelles des causes fonctionnelles (troubles moteurs) de la dysphagie. Une dysphagie épisodique qui, dès le début, se produit à la déglutition tant de liquide que de solide laisse supposer un trouble moteur, tandis qu’une dysphagie qui ne se manifeste au début qu’à l’ingestion de solide, comme la viande et le pain, laisse supposer une cause structurelle, telle une sténose. Cette dysphagie peut évoluer et se produire progressivement à l’ingestion d’aliments semi-solides, puis liquides. Si la dysphagie progresse rapidement et est associée avec une perte de poids significative, une sténose maligne est à craindre.

Les symptômes associés contribuent aussi à déterminer la cause de la dysphagie. Ainsi, on peut soupçonner diverses affections, comme une sténose attribuable au reflux, si la dysphagie s’accompagne de brûlures d’estomac ou de régurgitations; un cancer de l’oesophage, en présence de douleurs au milieu du dos et d’amaigrissement; un trouble moteur, comme les spasmes diffus de l’oesophage, en présence de douleurs thoraciques pseudo-angineuses et, enfin, une sclérodermie de l’oesophage, en présence d’arthralgie, de modifications cutanées et du phénomène de Raynaud.

4.1.2 ODYNOPHAGIE

L’odynophagie se caractérise par une douleur ressentie à la déglutition. Cette douleur peut être causée par une inflammation ou une néoplasie de la bouche ou du pharynx. Si la douleur est rétrosternale, il faut penser aux oesophagites non provoquées par le reflux, comme celles dues à l’infection, à la radiothérapie ou à une lésion produite par un comprimé (lésion d’origine chimique). L’odynophagie se manifeste plus rarement en présence de cancer de l’oesophage, d’ulcère oesophagien profond, comme l’ulcère de Barrett, ou de troubles moteurs de l’oesophage.

4.1.3 BRÛLURES D’ESTOMAC OU PYROSIS

Les brûlures d’estomac ou le pyrosis se caractérisent par une sensation de brûlure rétrosternale qui, typiquement, apparaît au bas de la région rétrosternale et irradie vers la gorge. Les brûlures d’estomac peuvent être favorisées par le fait de se pencher ou de se coucher et commencent habituellement peu de temps après avoir pris certains aliments ou certaines boissons. Elles s’accompagnent souvent de régurgitations de substances acides dans le fond de la gorge. Des brûlures ayant ces caractéristiques indiquent un reflux gastro-oesophagien. C’est un symptôme très courant que plus du tiers des gens ont expérimenté à un moment ou à un autre. Par conséquent, les brûlures d’estomac ne signifient pas nécessairement une maladie grave. De nombreux patients se plaignent de brûlures d’estomac, mais il ne faut pas prendre leurs dires au pied de la lettre, car cette expression est utilisée par certains pour décrire un tout autre symptôme. Il faut donc demander aux patients de décrire exactement ce qu’ils entendent par brûlures d’estomac.

4.1.4 RÉGURGITATIONS

Les régurgitations consistent en l’apparition spontanée d’aliments ou de liquides dans le fond de la gorge ou dans la bouche. Certains patients décrivent ce symptôme comme des vomissements. Il faut donc, lorsque les patients parlent de vomissements, déterminer si ces derniers s’accompagnent de nausées, de haut-le-coeur, etc. Le goût et la consistance du matériel régurgité sont des détails importants. La régurgitation de liquide acide ou coloré de bile indique un reflux gastro-oesophagien. La régurgitation d’aliments non digérés ou de liquides stagnants dépourvus d’un goût acide indique un trouble du transit oesophagien, l’achalasie, par exemple. (En présence d’achlorhydrie, le contenu gastrique est aussi dépourvu d’acide.) Dans les troubles de motricité et d’obstruction mécanique de l’oesophage, les aliments peuvent rester pris dans l’oesophage et sont régurgités assez rapidement. Par ailleurs, certaines personnes régurgitent dans leur bouche des aliments qu’elles avaient ingurgités, pour les mastiquer et les avaler de nouveau. Ce processus, appelé rumination, bien que rare chez l’humain, est normal chez certains animaux.

4.1.5 DOULEURS THORACIQUES EN L’ABSENCE DE BRÛLURES D’ESTOMAC

Les douleurs thoraciques en l’absence de brûlures d’estomac peuvent aussi indiquer une maladie oesophagienne. Les douleurs thoraciques et, en particulier, celles ressenties au milieu du dos, sont observées dans le cancer avancé de l’oesophage. Cependant, les douleurs thoraciques d’origine oesophagienne les plus fréquentes ressenties en l’absence de brûlures d’estomac sont des douleurs qui ressemblent en qualité aux douleurs provoquées par une maladie cardiaque ischémique. Ces douleurs peuvent être ressenties comme un serrement, une compression de la poitrine qui irradie dans la mâchoire et dans les bras. Contrairement aux douleurs causées par une ischémie cardiaque, les douleurs thoraciques pseudo-angineuses d’origine oesophagienne ne se produisent pas à l’effort comme prévu et elles apparaissent fréquemment de façon spontanée après un repas ou au milieu de la nuit. Elles sont de plus associées avec d’autres symptômes oesophagiens. De toute évidence, chez les patients qui présentent de telles douleurs, il faut exclure la maladie cardiaque ischémique. En l’absence de maladie cardiaque, un trouble moteur de l’oesophage est généralement diagnostiqué. Les douleurs pseudo-angineuses peuvent aussi être provoquées par le reflux gastro-oesophagien.

4.1.6 HYPERSALIVATION

L’hypersalivation se caractérise par l’apparition soudaine d’une grande quantité de salive dans la bouche. Il faut distinguer ce symptôme de la régurgitation de liquide. Le reflux acide dans l’oesophage stimule l’hypersalivation grâce à un réflexe nerveux cholinergique.    

4.1.7 HÉMORRAGIE

L’hémorragie peut être un symptôme de certaines affections oesophagiennes. Une lacération de la muqueuse dans la région de la jonction gastro-oesophagienne (syndrome de Mallory-Weiss), consécutive à des haut-le-coeur et à des vomissements, est une cause courante d’hémorragies digestives hautes. Les varices oesophagiennes peuvent être une cause d’hématémèse et de méléna importants. Des ulcères profonds de l’oesophage peuvent aussi saigner massivement, mais cela n’est pas fréquent. Ordinairement, le saignement des lésions ulcéreuses ou du cancer de l’oesophage est occulte. Par contre, la perte de sang (hématémèse et méléna) attribuable à une oesophagite est ordinairement lente; il est donc rare qu’elle compromette la stabilité hémodynamique du patient.

4.1.8 SYMPTÔMES RESPIRATOIRES LARYNGÉS

Des symptômes respiratoires peuvent aussi évoquer une maladie oesophagienne ou des troubles oro-pharyngés de la déglutition. L’aspiration au moment d’avaler provoque la toux, la suffocation et parfois un enrouement de la voix. De plus, les patients atteints d’un trouble moteur de l’oesophage ou de reflux gastro-oesophagien peuvent régurgiter le contenu de l’oesophage ou de l’estomac dans le larynx et l’aspirer par la suite. Ces patients peuvent souffrir de pneumonie, de toux chronique, de sibilance, d’enrouement ou de laryngite. Le reflux gastro-oesophagien peut aussi provoquer la toux et la sibilance par l’intermédiaire d’un réflexe vaso-vagal.

Il est rare qu’une maladie oesophagienne soit associée avec des observations physiques spécifiques. Des signes d’amaigrissement et de malnutrition peuvent être observés lorsque la gravité du trouble oesophagien empêche le maintien d’un apport calorique suffisant. Des signes d’une maladie métastatique (p. ex. l’hépatomégalie, la lymphadénopathie sus-claviculaire) peuvent être évidents dans le cancer oesophagien. Les patients atteints de reflux gastro-oesophagien présentent rarement des troubles respiratoires tels que la sibilance, l’enrouement ou la consolidation pulmonaire. Il importe aussi de rechercher les signes d’une maladie du tissu conjonctif, particulièrement la sclérodermie, chez les patients présentant de la dysphagie ou des symptômes de reflux.

L’examen physique se révèle particulièrement utile chez les patients atteints de dysphagie oro-pharyngée. Un examen méticuleux de la tête et du cou s’impose afin de déceler des anomalies morphologiques et neurologiques. Il faut aussi rechercher des anomalies plus générales au niveau du tissu nerveux ou conjonctif. L’observation du patient pendant la déglutition est aussi utile dans le cas de dysphagie oro-pharyngée.