Les bactéries causent rarement une primo-infection oesophagienne, bien qu’il soit possible qu’une infection pulmonaire envahisse l’oesophage. L’oesophagite infectieuse est le plus souvent causée par Candida et Herpes et, plus rarement, par d’autres virus (p. ex. CMV, VIH); dans ce dernier cas, cependant, l’oesophagite est presque toujours associée avec un état d’immunosuppression.

8.1.1 OESOPHAGITE À CANDIDA

L’oesophagite à Candida est de loin l’oesophagite infectieuse la plus répandue. Il y a habituellement une cause prédisposante comme le diabète sucré, l’antibiothérapie ou un déficit immunitaire quelconque. Les patients peuvent être asymptomatiques. L’oesophagite à Candida ne s’accompagne pas toujours de muguet. Le plus souvent, les patients souffrent d'odynophagie, de douleurs rétrosternales ou de dysphagie. Dans les cas graves, les complications peuvent se traduire par une hémorragie, une sténose et la formation de sinus avec abcès pulmonaire secondaire. Les examens radiologiques au baryum révèlent une muqueuse oesophagienne granulaire irrégulière ou en pavés. Étant donné qu’environ 25 % des patients ont un transit baryté normal de l’oesophage, on devra effectuer une endoscopie avec biopsies et brossage pour établir le diagnostic. Typiquement, l’endoscopie révèle la présence de petites plaques blanchâtres surélevées qui, une fois enlevées, laissent voir une muqueuse érythémateuse et friable. À partir des échantillons prélevés à la biopsie ou par brossage, il faudra procéder à la culture et à l’examen microscopique afin de déceler la présence de cellules de Candida typiques avec la formation de pseudo-hyphes. La nystatine par voie orale est efficace chez la plupart des patients (traitement luminal); cependant, une maladie plus étendue, particulièrement chez les immunodéprimés, peut exiger un traitement général par le kétoconazole ou le fluconazole. Si l’infection est systémique, il faudra donner de l’amphotéricine B.

8.1.2 OESOPHAGITE À HERPES SIMPLEX

Après l’oesophagite à Candida, l’oesophagite herpétique est l’oesophagite infectieuse la plus répandue; elle se présente cliniquement à peu près de la même façon que l’oesophagite à Candida. Des symptômes généraux d’une infection virale des voies respiratoires supérieures peuvent précéder les symptômes oesophagiens. Des lésions herpétiques au niveau de la bouche ou de la peau peuvent aussi apparaître. Cette infection survient le plus souvent chez les patients immunodéprimés, mais de jeunes adultes sains en sont parfois victimes. L’endoscopie accompagnée de biopsies et de cytologies par brossage est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La constatation pathognomonique consiste en des inclusions intranucléaires éosinophiles (Cowdry type A). L’oesophagite herpétique guérit spontanément chez les sujets immuno-compétents; un traitement particulier n’est donc pas indiqué. Les symptômes d’odynophagie sont souvent soulagés par la prise d’un antiacide mélangé à une solution de Xylocaine^® visqueuse. Chez les sujets fortement immunodéprimés, un traitement intraveineux à l’acyclovir doit être instauré.

L’oesophagite survient rarement en association avec la maladie de Crohn ou le syndrome de Behçet. En général, chez l’immunodéprimé l’oesophagite se caractérise par des ulcérations dispersées de type aphteux, même si une atteinte transmurale grave accompagnée de sténose peut se produire. L’oesophage peut aussi être gravement atteint en présence de pemphigoïde, de pemphigus ou d’épidermolyse bulleuse.

L’oesophagite survient chez un tiers des patients qui sont atteints de façon chronique d’une réaction immunitaire de rejet de greffe à la suite d’une transplantation de la moelle osseuse. La lésion typique consiste en une desquamation épithéliale qui s’étend à tout l’oesophage supérieur et moyen, accompagnée ou non de sténoses ou rétrécissements en forme d’anneau secondaires à une fibrose sous-muqueuse. Un trouble moteur de l’oesophage non spécifique peut aussi survenir et causer une oesophagite par reflux attribuable à une mauvaise clairance oesophagienne. La sarcoïdose et la gastro-entérite à éosinophiles, deux autres affections d’origine immunologique, peuvent aussi, quoique rarement, causer une oesophagite.

8.3.1 OESOPHAGITE CAUSTIQUE

Les produits fortement acides ou alcalins ingérés accidentellement ou intentionnellement au moment d’une tentative de suicide peuvent causer une oesophagite marquée. Les alcalis ont tendance à causer à la muqueuse oesophagienne des lésions plus graves que ne le font les acides; ils produisent une nécrose de liquéfaction et des brûlures thermiques imputables au dégagement de chaleur qu’entraîne l’hydratation de l’alcali par les sécrétions oesophagiennes. Quant aux acides, ils ont tendance à provoquer une nécrose de coagulation superficielle et la formation d’escarres. Typiquement, l’ingurgitation d’un produit caustique provoque immédiatement une douleur à la poitrine et de l’odynophagie. La personne peut grimacer de douleur si le produit lui a brûlé la bouche. Des symptômes respiratoires (p. ex. stridor, dyspnée et enrouement) peuvent aussi apparaître si les voies respiratoires sont touchées. Les symptômes seuls ne suffisent pas à prédire la présence ou l’absence de lésions oesophagiennes. Par conséquent, il faudra envisager une endoscopie dès que possible chez la majorité des patients. De toute évidence, l’endoscopie est à proscrire en présence d’une perforation oesophagienne apparente. Chez ces patients, il faut tout d’abord assurer le maintien de la perméabilité des voies aériennes. On doit cesser l’alimentation par la bouche et administrer des solutés intraveineux. Le traitement classique consistait en l’administration empirique d’antibiotiques et de corticostéroïdes; il n’existe toutefois aucune preuve concluante de l’efficacité d’une telle thérapeutique. Les patients qui survivent à la phase aiguë du traumatisme risquent de développer des sténoses à cause des dépôts massifs de collagène associés avec la cicatrisation des lésions. Il sera alors nécessaire de procéder à des dilatations oesophagiennes répétées pour maintenir la perméabilité du tube digestif.

Les lésions provoquées par les produits caustiques augmentent le risque d’un cancer épidermoïde de l’oesophage. Typiquement, le cancer n’apparaît que de 30 à 50 ans plus tard. C’est pourquoi tout patient ayant déjà souffert de lésions dues à des produits caustiques et qui présente de nouveaux symptômes doit être soumis sans délai à des examens. Le risque de cancer étant si éloigné, une surveillance endoscopique périodique n’est pas indiquée.

8.3.2 OESOPHAGITE MÉDICAMENTEUSE

De nombreux médicaments pris par voie orale peuvent causer des lésions oesophagiennes locales. La doxycycline, un antibiotique, et le bromure d’émépronium, un anticholinergique, sont deux des agents les plus irritants. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les préparations à libération lente de chlorure de potassium sont souvent en cause également. Les patients qui présentent ce type de lésion prennent ordinairement leur médicament avec une petite quantité d’eau, juste avant d’aller se coucher. Il arrive qu’ils soient réveillés plusieurs heures plus tard par une forte douleur rétrosternale accompagnée d’odynophagie. Les comprimés et les capsules descendent mal dans l’oesophage, à moins d’être pris avec une quantité suffisante de liquide. Il faut donc rappeler aux patients à qui l’on prescrit des médicaments à prendre au coucher l’importance de les prendre avec une bonne quantité de liquide. Il est rare que le médicament reste pris et cause un ulcère oesophagien profond accompagné d’une perforation. Plus souvent, l’ulcération est superficielle et guérit en quelques semaines. La formation de sténose peut survenir tardivement. Les patients atteints d’un trouble moteur de l’oesophage sont particulièrement sujets à ce genre de complication.

Lorsque l’oesophage se trouve dans le champ de la radiothérapie anticancéreuse, 80 % des patients souffrent d’une inflammation oesophagienne. Le risque d’oesophagite augmente si le traitement s’accompagne de chimiothérapie. Les patients présentent typiquement des douleurs thoraciques, de la dysphagie et de l’odynophagie peu après le début du traitement. Le problème peut être sérieux chez ceux qui souffrent de malnutrition grave. La formation tardive de sténose est une complication bien connue.