Divers troubles structurels et fonctionnels peuvent perturber le temps pharyngien de la déglutition et se traduire par une dysphagie oro-pharyngée (tableau 4). Dans l’évaluation de ces patients, il importe d’exclure les affections pour lesquelles un traitement particulier existe.

L’examen le plus utile consiste en un examen baryté cinéradiographique de la déglutition. Outre les épreuves barytées classiques, il est bon d’observer le patient lorsqu’il avale des biscuits ou du pain imbibés d’une solution barytée. Non seulement l’examen permet de déceler et de caractériser les troubles de coordination oro-pharyngée, mais il permet d’exclure des lésions structurelles. Si l’on soupçonne une lésion structurelle, inflammatoire ou néoplasique, une laryngoscopie directe ou indirecte est indiquée. À l’heure actuelle, les épreuves manométriques classiques du pharynx et du SOS n’apportent pas de renseignements complémentaires aux examens radiologiques, ce qui s’explique non seulement par les limites des méthodes d’enregistrement, mais aussi par les modifications complexes qui surviennent au cours de la déglutition (p. ex. fermeture du nasopharynx, élévation et fermeture du larynx) et qui ne sont pas décelables à la manométrie (voir la section 3 sur la physiologie).    

TABLEAU 4. Troubles à l’origine de la dysphagie oro-pharyngée

Maladies du système nerveux central
Accident cérébrovasculaire (tronc cérébral, paralysie pseudobulbaire)
Maladie de Wilson
Sclérose en plaques
Sclérose latérale amyotrophique
Néoplasme du tronc cérébral
Tabès dorso-lombaire

Maladies du système nerveux périphérique
Poliomyélite bulbaire
Diverses neuropathies périphériques
Néoplasmes au niveau de la tête et du cou
Suites d’une intervention chirurgicale radicale au niveau du cou

Maladies musculaires
Dystrophie musculaire
Polymyosite et dermatomyosite
Myopathie métabolique (p. ex. hypo et hyperthyroïdisme)
Amylose
Lupus érythémateux disséminé
Myasthénie grave

Affections locales
Inflammation oro-pharyngée
Néoplasmes oro-pharyngés
Diverticule de Zenker

Affections idiopathiques
Achalasie crico-pharyngienne
Incoordination oro-pharyngée idiopathique

Idéalement, le traitement des troubles de la motricité oro-pharyngée doit viser la maladie sous-jacente. Cette approche thérapeutique se révèle souvent impossible, et un traitement non spécifique doit être institué. Dans certains cas, il suffit simplement de rassurer et d’informer le patient. De nombreux patients seront en mesure de maîtriser leurs symptômes en mangeant lentement dans une ambiance détendue et en faisant attention. Lorsque l’aspiration est causée par un mauvais nettoyage de l’hypopharynx après la déglutition initiale, le patient aura intérêt à faire suivre la déglutition initiale d’une seconde déglutition « à sec ». Corriger les prothèses dentaires ou éviter des aliments d’une certaine consistance pourrait aussi s’avérer profitable. La plupart des orthophonistes sont, d’une certaine manière, des thérapeutes des troubles de la déglutition et peuvent intervenir très efficacement dans le traitement de ces patients.

Il arrive que ces mesures soient insuffisantes et que d’autres symptômes apparaissent, telles des complications respiratoires et nutritionnelles. On procède alors souvent à une myotomie crico-pharyngienne, intervention utile dans les cas d’achalasie crico-pharyngienne vraie ou d’un diverticule de Zenker (voir la section 13). Malheureusement, dans la plupart des autres cas de dysphagie oro-pharyngée, la myotomie n’apporte pas les résultats escomptés, puisque l’ouverture inadéquate du SOS est rarement attribuable à la seule dysfonction du muscle crico-pharyngien. Le plus souvent, on observe une faiblesse concomitante des muscles sus-hyoïdiens responsables de l’ouverture du sphincter, ou encore, on remarque des problèmes liés au péristaltisme pharyngien. La myotomie crico-pharyngienne corrige peu ces anomalies physiologiques et prive le patient d’un mécanisme de défense efficace qui prévient l’aspiration du reflux. Il faut demander au patient d’élever la tête de son lit sur des blocs pour réduire au minimum le risque de reflux. Pour la même raison, les patients atteints d’un important reflux gastro-oesophagien ne devraient pas subir une myotomie crico-pharyngienne, à moins que le reflux ne puisse être maîtrisé.

Lorsque toutes les autres mesures échouent et qu’apparaissent les complications respiratoires et nutritionnelles, une gastrostomie endoscopique percutanée s’impose. Si la situation s’aggrave au point où le patient ne parvient pas à avaler sa salive, il est parfois nécessaire de procéder à une exclusion laryngée et à une trachéotomie.