Les perturbations gastriques susceptibles d’être précancéreuses comprennent l’anémie pernicieuse, la gastrite atrophique, les polypes et une intervention chirurgicale antérieure à l’estomac. Les gens qui ont des antécédents familiaux de cancer de l’estomac courent aussi un risque accru de souffrir de cette maladie. L’ulcère gastrique bénin n’est pas une lésion précancéreuse, bien que l’on soit porté à le croire à cause de l’évolution naturellement lente de certaines ulcérations cancéreuses. À l’heure actuelle, il n’est pas nécessaire de faire passer régulièrement une endoscopie à la plupart des patients qui présentent des perturbations prédisposant à l’ulcère gastrique. Il faut toutefois demeurer à l’affût du cancer. Si la biopsie endoscopique montre de nettes modifications dysplasiques de l’épithélium, il est conseillé de répéter régulièrement l’examen.

7.1.1 ANÉMIE PERNICIEUSE

On a longtemps cru que les personnes atteintes d’anémie pernicieuse étaient exposées à souffrir d’un cancer de l’estomac, mais le risque est probablement faible et ne justifie pas un dépistage intensif par endoscopie. L’anémie pernicieuse est toujours associée avec l’atrophie des glandes fundiques; elle est habituellement associée avec la métaplasie intestinale et, parfois, avec les polypes. Lorsqu’un cancer se développe, il atteint généralement le corps ou le fundus de l’estomac.

7.1.2 GASTRITE ATROPHIQUE

Il existe deux types principaux de gastrite atrophique : celle des glandes fundiques (type A) et celle des glandes (antrales) pyloriques (type B). Ces gastrites surviennent chez les personnes âgées. La gastrite antrale progresse de plus en plus dans la région des glandes fundiques à mesure que les gens vieillissent. Les gastrites de type A et B sont associées avec une métaplasie intestinale et avec une prédisposition au cancer de l’estomac. La gastrite de type A est plus rare et sa distribution dans l’estomac ressemble à celle de l’anémie pernicieuse. La gastrite de type B est prédominante dans les régions du corps et de l’antre de l’estomac où le cancer de l’estomac est fréquent, et elle semble constituer un facteur de risque principalement pour le cancer gastrique de type intestinal. Helicobacter pylori, qui est la cause de la gastrite de type B, représente un facteur de risque pour le cancer de l’estomac.

7.1.3 POLYPES GASTRIQUES

Il existe deux types principaux de polypes gastriques : les polypes hyperplasiques et les polypes adénomateux. Les polypes hyperplasiques sont petits, souvent multiples, et ne deviennent pas cancéreux. Quant aux polypes adénomateux, ils sont rares et mesurent habituellement plus de 2 cm de diamètre. Ils sont précancéreux et une minorité notable montrent des zones cancéreuses au moment de leur détection. Il est recommandé d’en faire l’excision endoscopique ou chirurgicale.

7.1.4 GASTRECTOMIE ANTÉRIEURE

Les patients qui ont subi une gastrectomie partielle à cause d’une maladie ulcéreuse gastro-duodénale peuvent présenter un risque accru de cancer de l’estomac, de 15 à 20 ans après l’opération. La surveillance endoscopique de ces patients ne semble pas justifiée en Amérique du Nord puisque le risque de cancer est faible.

Les personnes dont le père, la mère, une soeur ou un frère est atteint de cancer de l’estomac risquent trois fois plus d’être frappées d’un cancer de l’estomac que les sujets de la population en général. Les gens nés dans un pays où le cancer de l’estomac est fréquent, par exemple le Japon ou l’Europe de l’Est, sont aussi plus exposés, même s’ils ont vécu en Amérique du Nord pendant de nombreuses années. Même si le dépistage à intervalles réguliers n’est pas justifié dans ces cas, les symptômes mineurs devraient faire l’objet d’un examen complet dès leur apparition.

L’épithélium de Barrett (revêtement de la partie inférieure de l’oesophage constitué de cellules cylindriques) est un précurseur confirmé de l’adénocarcinome de l’oesophage; on est de plus en plus porté à croire que l’existence de ce type d’épithélium à des degrés moindres peut prédisposer à une affection beaucoup plus fréquente, l’adénocarcinome du cardia gastrique.

L’adénocarcinome est la forme de cancer gastrique la plus répandue, mais le cancer prend aussi la forme de lymphomes et de leiomyosarcomes. En Amérique du Nord, la fréquence du cancer de l’estomac a diminué considérablement au cours des 50 dernières années, mais ce cancer occupe encore le deuxième rang parmi les cancers du tube digestif, derrière le cancer du côlon. La plupart de ses victimes ont plus de 60 ans, et deux fois plus d’hommes que de femmes en sont atteints. Ce cancer touche habituellement l’antre, le corps ou le cardia à une fréquence à peu près égale. La tumeur maligne se présente macroscopiquement sous trois formes principales : la forme polypoïde, la forme ulcéreuse et la forme infiltrante. Au microscope, on distingue deux formes principales : la forme intestinale et la forme diffuse. Le cancer de type intestinal est souvent associé avec une gastrite atrophique et avec une métaplasie intestinale; le type diffus se traduit souvent par une linite plastique.

Lorsque les patients consultent le médecin pour des symptômes importants, le cancer est le plus souvent rendu à un stade avancé et incurable. Il peut cependant arriver qu’aux stades précoces du cancer de l’estomac, certains patients souffrent de légers malaises épigastriques ou de symptômes semblables à ceux de l’ulcère. L’examen physique est habituellement normal mais, chez une minorité de patients, il est possible de déceler une masse ou un bruit de succussion. Le cancer est parfois découvert grâce à des manifestations métastatiques : ganglion supraclaviculaire, hépatomégalie, ascite, induration d’un cul-de-sac de Douglas à l’examen rectal, masse ovarienne ou nodule ombilical (signe de soeur Joseph). Près de 50 % des patients souffrent d’anémie ferriprive et environ 75 % présentent du sang occulte dans les selles. Parfois, des signes neurologiques de dégénérescence subaiguë combinée de la moelle épinière, secondaire à une anémie pernicieuse, seront observés. La mesure de la sécrétion d’acide gastrique ou de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) ne s’avère pas utile. Le repas baryté constitue habituellement la première épreuve diagnostique. Les radiologistes d’expérience peuvent déceler certaines anomalies chez un pourcentage de patients allant jusqu’à 90 %, en particulier si les techniques de double contraste sont utilisées. Même s’il existe des caractéristiques cliniques et radiologiques précises qui permettent de dépister ce cancer, tout porteur d’un ulcère gastrique présumé bénin doit subir des biopsies afin d’écarter la possibilité d’un ulcère malin. Une endoscopie et des biopsies, avec ou sans cytologie par brossage, s’imposent pour établir le diagnostic.

Le cancer gastrique de type diffus se manifeste souvent sous forme de linite plastique. Il est plus difficile à diagnostiquer que le cancer de type intestinal, en particulier aux premiers stades de la maladie. Ainsi, malgré l’amélioration des techniques diagnostiques, certains cancers de l’estomac passent encore inaperçus à l’examen initial. Il est impossible, en Amérique du Nord, de procéder au dépistage systématique par endoscopie, mais les symptômes mineurs devraient faire l’objet d’un examen approfondi chez les personnes prédisposées au cancer. Il faut aussi s’assurer que seuls les ulcères gastriques bénins reçoivent un traitement médical; si un ulcère gastrique ne se cicatrise pas après un traitement médical intensif de trois mois, il est généralement recommandé de recourir au traitement chirurgical.

L’intervention chirurgicale précoce représente le seul espoir de guérison, mais on ne la pratique pas en présence d’une maladie métastatique évidente, à moins que le patient ne souffre d’une obstruction de la vidange gastrique. Les cancers siégeant dans les portions moyenne ou distale de l’estomac se traitent par gastrectomie partielle. Afin d’enlever les ganglions lymphatiques de cette région, on procède à la résection du grand et du petit épiploons et, au besoin, à l’ablation de la rate. Les cancers de l’estomac proximal se traitent habituellement par oesophago-gastrectomie. En raison de la proportion croissante de cancers à infiltration diffuse, la gastrectomie totale avec dérivation de la bile se pratique plus souvent qu’avant. Une résection palliative, une dérivation, une ablation chirurgicale ou une photo-ablation au laser se justifient si les patients souffrent d’obstruction de la vidange gastrique. Il n’est pas recommandé de recourir à l’oesophago-gastrectomie ou à la gastrectomie totale palliative. Le pronostic postopératoire dépend de l’envahissement pariétal tumoral. Globalement, environ 10 % à 15 % des patients survivent pendant cinq ans. Parfois, les patients bénéficient d’une longue période sans traitement ou n’ont besoin que d’une intervention chirurgicale palliative.

Le traitement par chimiothérapie consiste en l’administration de 5-fluorouracile, de doxorubicine et de mitomycine (FAM). Le traitement est efficace dans une proportion allant jusqu’à 40 %, mais la survie médiane est décevante; elle n’atteint pas un an. Parfois les patients réagissent bien à ces agents et le traitement mérite d’être essayé chez ceux dont l’état le permet et qui sont à un stade avancé de la maladie. La valeur de la chimiothérapie ou de la radiothérapie d’appoint reste à prouver, mais la radiothérapie palliative se montre utile pour juguler l’hémorragie, calmer la douleur causée par les métastases osseuses et soulager la dysphagie. La dilatation de l’oesophage et la mise en place sous contrôle endoscopique d’une prothèse de plastique peuvent aussi aider à soulager la dysphagie occasionnée par la propagation d’une tumeur du cardia.

Les soins généraux de soutien sont importants : conseils au sujet de l’alimentation, remplacement du fer et de la vitamine B₁₂ , usage judicieux des médicaments d’appoint comme les analgésiques, les antiémétiques et les antiacides. Le soutien émotionnel prend une importance particulière et, de plus en plus, il faut aider les patients à interpréter les comptes rendus trop optimistes que présente la presse sur les « percées scientifiques » en matière de traitement du cancer.