Défécation laborieuse, paresse intestinale.

TABLEAU 1. Causes de la constipation chronique

La constipation défie toute définition précise. Qu’entend-on par fréquence « normale » des selles? Pour 95 % de la population ou plus, la fréquence des défécations peut varier entre trois fois par jour et trois fois par semaine. Certains considèrent comme normale une fréquence inférieure à trois défécations par semaine qui n’entraîne aucun malaise ni insatisfaction. L’effort requis pour évacuer les selles et la consistance des selles sont probablement des éléments plus importants. Le consensus serait que la constipation consiste en des selles dures et difficiles à évacuer, même si la défécation est quotidienne. La nécessité de fournir plus d’une fois sur quatre un effort exagéré pour évacuer les selles est une façon de définir la constipation. En d’autres termes, la constipation peut se définir par des symptômes persistants d’évacuation difficile, peu fréquente ou apparemment incomplète.

Les causes de la constipation sont résumées dans le tableau 1; les causes organiques seront abordées ailleurs dans le texte. Le genre de constipation le plus courant est associé avec le côlon irritable de type spastique; les selles y sont dures, difficiles à évacuer et souvent en forme de scybales (c.-à-d. semblables à des excréments de lapin ou de mouton). L’évacuation de ce genre de selles s’accompagne fréquemment d’une douleur abdominale.

Certaines autres causes fonctionnelles de la constipation sont difficiles à définir. Dans la constipation atone simple, les selles abondantes dans le rectum ne parviennent pas à stimuler le réflexe de défécation, c’est-à-dire à déclencher la réponse du sphincter interne forçant l’évacuation. Chez d’autres sujets, il y a absence de réflexe gastro-colique à la suite d’un repas. Chez d’autres, enfin, la constipation fait partie d’un trouble systémique de la motilité appelé pseudo-obstruction intestinale idiopathique chronique. Ce trouble peut se limiter au côlon, mais il touche souvent d’autres segments du tube digestif. Il faut inclure dans ce groupe les patients qui utilisent des laxatifs depuis longtemps ou de façon abusive. On ignore toutefois si l’usage de laxatifs est la cause ou la conséquence de ce trouble de la motilité.

Il importe d’interroger soigneusement le patient sur l’aspect de ses selles. La présence de selles dures, ressemblant à de petites concrétions arrondies et difficiles à évacuer, chez un sujet jeune autrement en bonne santé suggère fortement un syndrome du côlon irritable. À l’examen rectal ou à la sigmoïdoscopie, on observe un rectum souvent vide ou rempli de scybales seulement. Ce type de constipation est fréquemment entrecoupé de périodes de selles normales ou de diarrhée.

La constipation atone, par contre, est associée avec l’accumulation de selles dans le côlon ou le rectum. L’examen de l’abdomen révèle souvent de la distension et, à la palpation, on peut déceler des matières fécales en grande quantité dans le côlon distal.

Diverses dysfonctions sensorielles ou ano-rectales peuvent aussi causer de la constipation. La constipation et la présence de sang dans les selles soulèvent la possibilité d’une lésion obstructive, comme un carcinome. La maladie de Hirschsprung peut se manifester chez l’adulte, bien que la dysfonction intestinale remonte habituellement à l’enfance. Les autres possibilités incluent une lésion de la moelle épinière, l’hypothyroïdie, l’hypercalcémie ou l’usage de médicaments (p. ex. les opiacés).

Un examen à l’aide d’un sigmoïdoscope (ou rectoscope) souple ou rigide s’impose pour éliminer la possibilité de maladies locales comme des fissures, des fistules ou une proctite distale. De nombreux cancers peuvent être diagnostiqués par sigmoïdoscopie. Cette technique peut aussi déceler la mélanose colique, pigmentation de la muqueuse rectale qui témoigne d’un usage chronique de laxatifs.

Si la personne constipée a plus de 40 ans, qu’elle a beaucoup maigri et qu’il y a présence de sang ou de pus dans les selles, on devra effectuer un lavement baryté à la suite de la sigmoïdoscopie pour éliminer la possibilité de polypes, de cancer ou de maladie de Crohn du côlon. Une étude du transit intestinal peut être révélatrice. Après avoir fait ingérer au patient une vingtaine de marqueurs radiologiques, on effectue jour après jour une radiographie simple de l’abdomen. Si 80 % des marqueurs disparaissent en cinq jours, le transit est jugé normal. Si le transit est plus lent, la position des marqueurs peut faciliter la distinction entre l’inertie colique et un trouble ano-rectal. Des examens plus complexes s’imposent alors.

Le meilleur traitement de la constipation est manifestement celui de la maladie sous-jacente. Dans le cas d’un côlon irritable de type spastique, l’adjonction suffisante de fibres à l’alimentation permet d’espérer une réponse favorable. Il vaut mieux éviter l’usage prolongé de tout laxatif stimulant, en raison du pouvoir dommageable de ces agents sur le plexus myentérique du côlon. L’usage immodéré de laxatifs peut causer des pertes hydroélectrolytiques excessives. L’inertie colique ou la dysfonction ano-rectale causant une constipation grave ou opiniâtre nécessitent l’attention d’un spécialiste.