Flux, « va-vite ».

La meilleure description de la diarrhée pourrait être l’évacuation trop fréquente de selles trop liquides (non formées). La diarrhée s’accompagne souvent d’un besoin impérieux et, parfois, d’incontinence. En présence d’un patient se plaignant de diarrhée, il faut tenir compte des éléments suivants : fréquence des selles (plus de trois défécations par jour), consistance (liquides ou aqueuses), besoin impérieux, volume (plus de 200 g par jour), et durée du trouble (continue ou intermittente). La persistance d’une défécation impérieuse et de selles abondantes, liquides et fréquentes traduit très probablement une atteinte pathologique. Des symptômes moins prononcés et intermittents signifient vraisemblablement un trouble fonctionnel.

La diarrhée est causée par un ou plusieurs des cinq mécanismes suivants : attraction osmotique de l’eau dans la lumière intestinale, sécrétion d’un excès de liquide dans l’intestin (ou diminution de l’absorption), exsudation de liquide par une muqueuse intestinale enflammée, transit gastro-intestinal rapide et stéatorrhée.

La diarrhée osmotique survient lorsque la pression osmotique du contenu intestinal est supérieure à celle du sérum. Elle peut résulter d’une malabsorption des graisses, comme dans la maladie coeliaque où les protéines et les sucres sont perdus dans la lumière intestinale, ou d’une malabsorption du lactose, par exemple lorsqu’il y a carence intestinale en lactase. Certains laxatifs, comme le lactulose et l’hydroxyde de magnésium, exercent leur effet purgatif principalement grâce à l’osmose. Certains édulcorants artificiels, comme le sorbitol et le mannitol, ont une action similaire. La diarrhée osmotique cesse de façon caractéristique lorsque le patient jeûne.

La diarrhée sécrétoire survient lorsqu’il y a une nette sécrétion d’eau dans la lumière intestinale. Cela peut survenir en présence de toxines bactériennes comme celles que produisent E. coli et Vibrio cholerae ou d’hormones comme le peptide intestinal vasoactif (VIP ou vaso-active intestinal peptide) produit par de rares tumeurs des îlots pancréatiques (choléra pancréatique, ou choléra endocrinien). Ces substances entraînent l’activité de l’adényl-cyclase dans les entérocytes (cellules épithéliales intestinales), accroissent l’AMP cyclique et déclenchent la sécrétion intestinale. Un effet semblable peut résulter d’un excès de sels biliaires dans le côlon (entéropathie cholérétique) et de l’effet purgatif d’acides gras hydroxylés provenant de l’action bactérienne sur les graisses non absorbées. Cette diarrhée ne diminue pas même si le sujet jeûne. Les diarrhées osmotique et sécrétoire résultent d’anomalies de l’intestin grêle qui font en sorte que le flux aqueux qui traverse la région iléo-caecale excède la capacité d’absorption du côlon.

La diarrhée exsudative résulte directement d’une lésion de la muqueuse de l’intestin grêle ou du côlon, qui perturbe l’absorption des sels de sodium et de l’eau et est compliquée par l’exsudation de protéines sériques, de sang et de pus. Les affections digestives infectieuses ou inflammatoires causent ce genre de diarrhée.

L’accélération du transit intestinal peut entraîner de la diarrhée (p. ex. l’hyperthyroïdie). Le transit rapide nuit à l’absorption de l’eau par le tube digestif, et il s’ensuit de la diarrhée.

La stéatorrhée est le dernier mécanisme de la diarrhée : elle est causée par une malabsorption des lipides due à une atrophie villositaire du grêle ou à une mauvaise digestion due à une insuffisance pancréatique.

Il importe d’établir la fréquence des selles, la durée de la diarrhée, l’aspect des selles et leur volume. Si la diarrhée dure depuis moins de deux semaines, il est probable qu’elle résulte d’une infection ou d’une toxine. Par contre, de nombreux épisodes diarrhéiques antérieurs peuvent indiquer une maladie inflammatoire récidivante de l’intestin. La fréquence des selles donne un aperçu de la gravité; il faut aussi déterminer s’il y a incontinence ou non. Pour inciter le patient à révéler tous ces détails pertinents, il faudra peut-être recourir à des questions directes ou suggestives. Un trouble de malabsorption entraîne souvent des selles nauséabondes contenant des gouttelettes d’huile. Des antécédents de carence en nutriments, d’anémie ou d’amaigrissement laissent supposer une malabsorption. Une diarrhée aqueuse, particulièrement lorsqu’elle est abondante, suggère la présence d’une affection de l’intestin grêle. Cependant, un adénome villeux de grande taille dans le côlon distal peut aussi causer une diarrhée aqueuse. La présence de sang ou de pus dans les selles suggère une diarrhée exsudative, diarrhée souvent peu abondante et indiquant une colite. Des selles liquides, entrecoupées de selles normales ou même de constipation, corroborent la présence d’un syndrome du côlon irritable.

Les causes de la diarrhée sont nombreuses; on en trouvera un résumé dans le tableau 2. Une perte de poids et un état de malnutrition prononcée chez un sujet jeune évoquent un syndrome de malabsorption causé par une affection de l’intestin grêle ou du pancréas, ou par une maladie inflammatoire de l’intestin. Des troubles métaboliques, comme l’hyperthyroïdie ou l’abus d’antiacides ou de laxatifs contenant du magnésium, peuvent aussi causer une diarrhée chronique.

TABLEAU 2. Causes de la diarrhée chronique reliées à la région anatomique

Les voyages en pays tropicaux peuvent être assombris par ce qu’il est convenu d’appeler la diarrhée des voyageurs. La cause la plus courante de ce trouble est une souche toxicogène d’E. coli (cette souche est qualifiée de toxicogène parce qu’elle sécrète une toxine). Les voyages peuvent cependant occasionner une grande variété d’infections intestinales. La colite pseudo-membraneuse peut survenir dans les semaines qui suivent une antibiothérapie. Les infections à Campylobacter ou les cryptococcoses peuvent être propagées par des animaux de compagnie. L’eau contaminée peut causer la giardiase, l’amibiase ou la cryptococcose. L’usage chronique d’alcool peut endommager la muqueuse de l’intestin grêle. Les diabétiques font souvent de la diarrhée, en raison d’une neuropathie autonome parfois accompagnée de pullulation bactérienne.

Enfin, il est essentiel de déterminer si le patient est homosexuel ou non. Presque tous les germes pathogènes gastro-intestinaux habituels peuvent se propager au cours de relations homosexuelles, y compris les lymphogranulomes vénériens et les gonocoques. Les homosexuels sont exposés aux complications gastro-intestinales du sida.

Le diagnostic différentiel est très complexe. Une anamnèse minutieuse constitue souvent l’outil diagnostique le plus important. L’examen initial des patients doit comporter au moins une sigmoïdoscopie pour éliminer la possibilité d’une atteinte locale du côlon. Si l’on soupçonne une diarrhée ayant son origine dans l’intestin grêle, la détermination quotidienne (pendant trois jours consécutifs) du poids des selles et de leur teneur en graisses s’impose. Une stéatorrhée ou des selles de plus de 500 g par jour traduisent vraisemblablement une maladie de l’intestin grêle ou du pancréas. Des selles de volume moindre, en particulier lorsqu’elles s’accompagnent de sang, suggèrent une inflammation du côlon.

Une diarrhée aiguë d’apparition récente nécessite la recherche minutieuse de cellules de pus dans les selles, la culture bactérienne des selles, ou la recherche d’oeufs et de parasites lorsqu’on soupçonne la présence de protozoaires. La recherche de virus est importante chez les nourrissons, et des examens spéciaux s’imposent en présence du sida.