Douleur abdominale récidivante; douleur abdominale récidivante chez l’enfant.

Dix pour cent (10 %) des enfants souffrent de douleurs abdominales récidivantes et environ 20 % des adultes présentent une douleur abdominale non reliée aux menstruations au moins six fois par année. La douleur est chronique lorsqu’elle persiste depuis six mois ou plus. Elle peut être liée à des fonctions gastro-intestinales, comme l’ingestion de nourriture ou la défécation. Elle constitue fréquemment une caractéristique de la dyspepsie ou du syndrome du côlon irritable. À l’occasion, la douleur n’a aucun lien avec les fonctions organiques et on ne peut lui trouver aucune cause gastro-intestinale, hépato-biliaire ou génito-urinaire.

Le mécanisme de la douleur abdominale est décrit dans la section 13 (Abdomen aigu). La douleur abdominale chronique peut évidemment être causée par de nombreuses maladies organiques. En général, l’ulcère gastro-duodénal engendre de la douleur après les repas ou lorsque le sujet a l’estomac vide, et la douleur est soulagée par la prise d’aliments ou d’antiacides. La douleur abdominale qui réveille le patient la nuit constitue un symptôme particulièrement distinctif.

La colique biliaire peut être due à l’obstruction du canal cystique ou du canal cholédoque par un calcul. De façon caractéristique, cette douleur est suffisamment forte pour réveiller le patient la nuit ou justifier une consultation à la salle d’urgence pour l’obtention d’analgésiques. Elle dure de 1 à 12 heures; si elle persiste plus longtemps, il faut songer à une cholécystite ou à une pancréatite aiguës. Les crises sont sporadiques. La douleur vésiculaire est située dans la région épigastrique, ou l’hypocondre droit, et elle irradie généralement vers l’omoplate droite. Elle disparaît en laissant le patient bouleversé mais bien. L’inflammation de la vésicule biliaire évolue vers une cholécystite. L’obstruction du canal cholédoque par un calcul engendre de la douleur, un ictère, et parfois de la fièvre (cholangite).

La pancréatite est une maladie dévastatrice; la douleur épigastrique soutenue irradie dans le dos et s’accompagne parfois d’un état de choc. Elle nécessite presque toujours une admission à l’hôpital.

L’ischémie intestinale, l’occlusion intestinale subaiguë causée par la maladie de Crohn, un néoplasme ou un volvulus peuvent se manifester par des accès récidivants de douleur abdominale souvent liés à l’ingestion de nourriture. Ces maladies sont habituellement évolutives et accompagnées d’autres signes physiques.

La diverticulose colique est asymptomatique; les symptômes qui se manifestent chez les patients qui en souffrent proviennent généralement d’un syndrome du côlon irritable concomitant.

La colique néphrétique causée par la présence d’un calcul dans l’uretère est rarement chronique, mais elle peut être récidivante. Elle cause au flanc droit ou gauche une douleur grave irradiant vers l’aine et le testicule, et peut s’accompagner d’hématurie. Le patient atteint d’une colique néphrétique est, de façon typique, incapable de demeurer immobile.

Toute la gamme des affections gynécologiques, allant des douleurs au milieu du cycle (rupture d’un kyste ovarien) jusqu’aux inflammations pelviennes, peut expliquer une douleur abdominale basse récidivante. La douleur menstruelle chez une jeune femme suggère une endométriose. La douleur pelvienne chronique est souvent liée au syndrome du côlon irritable.

L’appendicite chronique n’existe probablement pas.

La douleur abdominale chronique s’explique rarement par les mécanismes mentionnés précédemment. La douleur abdominale d’origine fonctionnelle peut prendre naissance n’importe où dans les voies digestives ou l’arbre biliaire. Elle n’est pas liée aux fonctions organiques et peut être continue. Il n’est pas évident que la douleur soit due à la perception normale d’une motilité intestinale anormale ou à la perception anormale d’une motilité normale, ou même qu’elle ait son origine dans l’intestin; elle se manifeste souvent lorsqu’il y a des difficultés psychosociales.

La douleur liée à une fonction organique – ingestion d’aliments, défécation, miction ou menstruations – oriente la démarche diagnostique vers le système concerné. Certaines observations physiques (p. ex. la présence d’une masse abdominale, de sang ou d’une masse décelée au toucher rectal) évoquent des maladies organiques spécifiques. De la fièvre, une perte de poids, une hémorragie rectale (rectorragie) ou de l’anémie commandent des examens complémentaires. Ces manifestations sont absentes dans la douleur abdominale fonctionnelle chronique.

Le traitement des causes organiques de la douleur abdominale chronique doit s’attaquer au processus pathologique sous-jacent. Souvent, aucune maladie organique n’est en cause. La responsabilité du médecin consiste alors à rassurer le patient sur l’absence de toute maladie grave et à l’aider à composer avec ses symptômes en tenant compte du contexte social dans lequel il vit. La digestion peut être améliorée par de bonnes habitudes alimentaires; les dysfonctions intestinales, en particulier la constipation, peuvent être corrigées par une augmentation de l’apport de fibres alimentaires.

Certains patients présentent une douleur abdominale intense et récidivante qui n’est reliée ni à une dysfonction ni à une affection organiques. Ces patients consultent de nombreux médecins sans satisfaction, et l’on croit que le symptôme est d’origine psychogène. Cette douleur est souvent décrite comme un comportement psychosomatique et une propension à la douleur. Certains patients sont hypochondriaques, et leur état ne s’améliore pas après l’exclusion de toute possibilité de maladie organique. L’exemple extrême est le syndrome de Munchausen où le patient raconte une histoire fabuleuse de troubles médicaux dont il dit souffrir, afin de subir le plus tôt possible un traitement, voire une intervention chirurgicale.

La douleur fonctionnelle est fréquente chez la personne qui a été récemment au centre de conflits, affligée du décès d’un membre de sa famille ou qui a la phobie d’une maladie mortelle. La dépression et l’anxiété sont fréquemment associées. Il importe ici de ne pas multiplier les examens et de ne pas rechercher une cause à tout prix, ce qui ne servirait qu’à renforcer les craintes du patient sur la gravité de son état et à miner sa confiance même en présence d’un diagnostic de trouble bénin.

Ce genre de douleur peut être relié aux émotions, et des visites régulières s’imposent pour permettre au patient de mieux verbaliser ses problèmes. Les médicaments, en particulier les narcotiques, doivent être prescrits avec circonspection, et le médecin doit s’efforcer de développer une relation étroite avec son patient tout en sachant faire face efficacement à la dépression, à l’anxiété, à la frustration et, souvent, à l’hostilité du patient. De tels patients mettent à l’épreuve l’art du médecin plutôt que sa science.