L’émission de sang dans les voies digestives est alarmante, et à juste titre! Les preuves visibles en sont l’hématémèse, l’émission de selles sanguinolentes et le méléna.

L’hématémèse consiste en vomissements de sang rouge (frais) ou brun foncé (modifié par réaction avec l’acide chlorhydrique). La source de l’hémorragie est en amont de la jonction duodéno-jéjunale (angle de Treitz).

L’émission de selles sanguinolentes est attribuable à un saignement situé dans le côlon gauche ou même plus haut, si l’hémorragie est importante et le transit, rapide.

TABLEAU 3. Principales causes d’hémorragie digestive haute

Le méléna se compose de selles noires, goudronneuses et nauséabondes; elles sont plus liquides et volumineuses lorsqu’il y a des hémorragies massives. Le saignement se situe dans les voies digestives hautes, ce qui donne plus de temps aux bactéries pour dégrader le sang. Il peut aussi provenir des voies digestives basses lorsque le transit est retardé. Les principales causes d’hémorragie digestive haute sont énumérées dans le tableau 3 et les causes d’hémorragie digestive basse, dans le tableau 4.

TABLEAU 4. Principales causes d’hémorragie digestive basse

 

Hémorroïdes, fissure anale
Carcinome, polypes adénomateux
Angiodysplasie
Colite ulcéreuse
Maladie de Crohn
Maladie diverticulaire
Colite ischémique
Certaines infections bactériennes
Colite amibienne
Diverticule de Meckel

17.2 Points importants de l’anamnèse et caractéristiques de l’examen physique

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Le vomissement de sang signifie habituellement une hémorragie massive. Lorsqu’un ulcère duodénal saigne à profusion, le transit rapide peut expliquer l’évacuation de sang rouge et de caillots par le rectum en l’absence de vomissements. Avant même son évacuation rectale, l’hémorragie massive des voies digestives hautes s’annonce par des bruits intestinaux hyperactifs. Il va de soi qu’une perte de sang aussi abondante exerce des effets cardio-vasculaires importants, comparativement à une lésion rectale qui entraîne l’évacuation de sang rouge et de caillots.

Les symptômes associés avec l’hémorragie peuvent se manifester avant toute extériorisation de sang (p. ex. les caractéristiques d’une anémie aiguë – faiblesse, étourdissements, transpiration, pâleur, soif et évanouissement). Tout en recueillant les premiers indices sur le siège du saignement, on doit évaluer la tolérance du patient à la perte de sang. En présence d’un pouls rapide et filant, d’hypotension, de pâleur, d’une peau froide et moite, il faut de toute urgence rétablir la volémie pour assurer la survie du patient. Les signes vitaux peuvent être normaux lorsque le patient est en position couchée, mais une chute de la tension artérielle de 15 mm Hg lorsqu’il se redresse en position assise indique une perte de sang importante. La compensation cardio-vasculaire peut être parfaite, pour le moment... Il faut installer une tubulure de perfusion de grand diamètre (calibre 18, au moins) et administrer une solution salée ou du plasma en attendant que du sang soit disponible et dès lors, administrer ce dernier en fonction de l’hypovolémie.

Une fois la réanimation amorcée, on peut déterminer la localisation et la cause de l’hémorragie. On doit d’abord recueillir une anamnèse détaillée, en prenant soin de noter les symptômes des voies digestives haute et basse, les épisodes hémorragiques précédents, les interventions chirurgicales antérieures touchant le tube digestif, la prise d’acide acétylsalicylique (AAS) ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’usage abusif d’éthanol et les maladies ou traitements susceptibles de causer des troubles de la coagulation. La douleur ulcéreuse cesse souvent lorsque débute l’hémorragie; dans 20 % à 25 % des cas, aucune douleur ne précède l’hémorragie ulcéreuse.

Le médecin doit ensuite procéder à un examen physique complet en accordant une attention particulière aux lésions vasculaires de la peau et des muqueuses, aux ecchymoses, au foie, aux signes périphériques de cirrhose, à la splénomégalie et aux veines abdominales superficielles proéminentes. L’inspection des narines et de l’oropharynx permet d’éliminer la possibilité d’épistaxis qui expliquerait la déglutition de sang. L’examen rectal permet de procéder à l’examen des selles.

Lorsque l’émission de sang par l’une ou l’autre des extrémités du tube digestif a été signalée, mais non observée, ou lorsqu’on a constaté l’émission de selles sanguinolentes ou de méléna sans hématémèse, une simple aspiration à l’aide d’une sonde naso-gastrique aidera à déterminer si la source de l’hémorragie se trouve en amont ou en aval du pylore. Si l’état du patient est satisfaisant en réponse au rétablissement de la volémie par voie intraveineuse, on peut décider du moment et de la nature des examens requis pour déterminer la cause de l’hémorragie. L’endoscopie des voies digestives supérieures constitue la technique la plus fiable pour détecter les lésions situées en amont de la jonction duodéno-jéjunale. Pour interrompre l’hémorragie provenant des lésions décelées, on recourt parfois à l’injection sclérosante perendoscopique, à la coagulation par thermosonde ou à la polypectomie à l’anse diathermique. L’état du patient détermine si l’endoscopie est urgente ou non. Il ne faut pas oublier que l’état du patient peut s’aggraver rapidement et qu’il faut être prêt à modifier le plan d’action tout aussi rapidement.

Les hémorragies digestives basses peuvent également être décelées et traitées par voie endoscopique. Cela n’est habituellement possible qu’après une préparation adéquate de l’intestin, le sang accumulé ayant été enlevé. Lorsque l’hémorragie active persiste dans l’intestin grêle ou le côlon, l’angiographie mésentérique constitue le meilleur choix pour en établir la source. Par ailleurs, quand l’hémorragie est moins abondante et intermittente, on peut utiliser la scintigraphie. Ces examens ne sont toutefois utiles que si l’hémorragie est active au moment où on les effectue.

En désespoir de cause, il faut recourir à l’entéroscopie totale, une endoscopie de tout l’intestion grêle. Cette technique est habituellement plus efficace lorsqu’on l’effectue au moment d’une laparotomie, puisque le chirurgien peut alors manipuler les anses intestinales à mesure que progresse l’endoscope.

Il ne faut pas oublier que l’objectif du traitement est la survie du patient. Une évaluation minutieuse et continue de la réaction cardio-vasculaire à la perte de sang et à son remplacement guidera les interventions, y compris celles de nature chirurgicale. Le traitement spécifique dépend de la maladie sous-jacente et sera décrit dans les sections subséquentes.