L’examen de l’abdomen est un élément important de l’évaluation clinique du patient chez lequel on soupçonne une affection gastro-intestinale. Comme dans toutes les autres parties de l’examen, il est important de montrer de la considération et du respect pour le patient tout en s’assurant de procéder à un examen rigoureux et complet.

Au moment de l’examen, il est utile d’avoir à l’esprit les concepts de sensibilité et de spécificité. Quelle assurance pouvons-nous avoir qu’une observation physique est réellement présente et qu’elle est importante sur le plan clinique? Par exemple, quelles sont la sensibilité et la spécificité de la recherche d’hépatomégalie que nous faisons au chevet du patient? Quelle est l’importance clinique d’un bruit épigastrique selon qu’on l’entend chez une patiente maigre âgée de 20 ans ou chez un patient âgé de 55 ans, hypertendu et obèse.

Les sections suivantes décrivent la façon d’effectuer les différentes étapes d’un examen de l’abdomen et en soulignent certains pièges potentiels.

Assurez-vous que l’abdomen est à découvert du rebord costal jusqu’à la symphyse pubienne. Pour décrire le siège d’une anomalie, il est utile de diviser l’abdomen en quatre quadrants au moyen d’une ligne verticale allant de la pointe du sternum à la symphyse pubienne, en passant par l’ombilic. Une ligne horizontale passant par l’ombilic permet alors de diviser l’abdomen en quatre régions : les quadrants supérieur gauche, supérieur droit, inférieur gauche et inférieur droit (figure 5). Parfois, il peut être utile de diviser l’abdomen en neuf régions délimitées au moyen de lignes verticales, en l’occurrence les lignes médio-claviculaires gauche et droite, et de lignes horizontales passant par les bordures sous-costales et les crêtes iliaques (figure 6).

L’aspect général, par exemple scaphoïde, protubérant ou obèse, de même que l’emplacement de cicatrices opératoires doivent être notés. On doit rechercher toute marque anormale de la surface, y compris des lésions cutanées et des signes de vascularisation. Il faut aussi noter le degré de facilité apparente des mouvements de la paroi abdominale au cours de la respiration et des changements de position. Parfois, une hypertrophie d’un organe ou une masse seront visibles. Il est également utile d’observer l’abdomen depuis le pied du lit.

Il est préférable de faire l’auscultation de l’abdomen avant la palpation ou la percussion, parce que les bruits intestinaux provoqués par ces examens peuvent masquer des souffles vasculaires ou des frottements pleuraux. Lorsqu’on recherche des bruits vasculaires, il est utile d’avoir à l’esprit les signes observés à la surface. L’aorte entre dans l’abdomen au niveau de la pointe du sternum ou juste à sa gauche et se divise au niveau de l’ombilic en deux artères : les iliaques primitives droite et gauche. Les artères rénales se trouvent environ à mi-chemin entre la pointe du sternum et l’ombilic, et il est préférable d’en faire l’auscultation à 2 cm de la ligne médiane, de chaque côté. Les bruits sont souvent plus faciles à déceler à la bifurcation des grands vaisseaux; il est donc également recommandé d’ausculter les zones où les iliaques primitives se divisent en iliaques internes et externes, environ à mi-chemin entre l’ombilic et l’arcade crurale. On devrait également rechercher des bruits fémoraux dans la région de l’arcade crurale.

Le meilleur endroit pour entendre un bruit de diable est au-dessus de la veine porte qui se trouve dans une région en forme d’ellipse située entre l’ombilic et la ligne médio-claviculaire, là où celle-ci croise le rebord sous-costal droit. Habituellement, les bruits artériels ne sont entendus qu’au cours de la systole et sont plus faciles à déceler avec la membrane du stéthoscope, car il s’agit d’un son aigu. Par contre, le bruit de diable sera généralement plus continu et perceptible au moyen de la cloche du stéthoscope, parce que c’est un son grave. Toutefois, aucune étude n’indique que ces observations sont utiles ou fiables pour l’examen de routine. Un bruit de diable peut être présent dans l’hypertension de la veine porte, qu’elle qu’en soit la cause. Dans une étude portant sur des patients souffrant de diverses affections du foie, on a observé une fréquence de bruits inférieure à 3 %. La capacité des cliniciens à distinguer les bruits artériels hépatiques des autres bruits artériels tels que les bruits de l’artère rénale n’a pas été étudiée.

On peut entendre des frottements dans la région du foie ou de la rate; ces bruits, quoique rares, sont toujours anormaux. Chez des patients atteints d’une tumeur du foie, une auscultation, même très attentive, ne décèlera un frottement que dans moins de 10 % des cas.

20.2.1 BRUITS INTESTINAUX

La recherche des bruits intestinaux par auscultation est un sujet quelque peu controversé. Les bruits intestinaux devraient être recherchés avant la palpation ou la percussion, mais le rendement de cet examen est faible. Le diaphragme du stéthoscope doit être placé sur l’abdomen, sur le quadrant inférieur droit près de la valvule iléo-colique, au début du moins. Les caractéristiques des bruits intestinaux et même leur absence ne permettent pas d’établir le diagnostic d’un état particulier, sauf peut-être les bruits très aigus de l’occlusion aiguë de l’intestin grêle. En fait, il est probablement plus utile de déterminer la façon dont les bruits intestinaux évoluent en une période de plusieurs heures.

La palpation de l’abdomen doit être faite dans un ordre déterminé, le patient étant couché sur le dos. On doit commencer par une palpation superficielle des quatre quadrants pour reconnaître les régions potentiellement sensibles. La palpation superficielle se fait à l’aide d’une seule main. Si aucune région de sensibilité évidente n’est décelée, on passe à une palpation bimanuelle profonde des quatre quadrants. La pression est exercée en appliquant une main sur l’autre qui est posée sur l’abdomen, parce qu’on pense que la palpation profonde à l’aide d’une seule main peut ne pas reconnaître une plénitude ou une masse subtile si la main qui exerce la pression profonde doit aussi déceler l’anomalie. La précision de cette technique n’a pas été vérifiée. On dit que si le patient éprouve de la difficulté à relaxer la musculature de la paroi abdominale, on peut lui replier les jambes et poser ses pieds à plat sur le lit, ce qui l’aidera à se détendre; toutefois, il est probable qu’une approche calme et méthodique accompagnée de paroles rassurantes de la part du médecin sera tout aussi efficace.

Les techniques de palpation du foie et de la rate sont discutées dans les sections 20.5 et 20.6.

La percussion de l’abdomen décèlera la présence de gaz intestinaux. Les applications de cette technique pour la description d’une hypertrophie d’un organe et le dépistage de liquides sont discutées dans les sections suivantes.

L’examen du foie consiste principalement en une palpation, où l’on vérifie s’il est possible de détecter le bord inférieur du foie, et en une percussion visant à en déterminer la largeur. Cet examen est réalisé après qu’on a examiné s’il y avait une voussure du quadrant supérieur droit et des signes extra-hépatiques d’hépatopathie. Pour palper le bord inférieur du foie, l’examinateur commence par appliquer une légère pression sur le quadrant inférieur droit de l’abdomen. On demande au patient de respirer doucement et lentement, de manière à abaisser le bord du foie jusqu’aux doigts de la main droite de l’examinateur. Celui-ci bouge la main droite en direction céphalique de 2 cm environ, à chaque respiration. Si le bord n’est pas perçu, aucun autre examen n’est nécessaire. Si l’on soupçonne une hépatopathie, le bord inférieur du foie peut être délimité par percussion.

Si le bord inférieur est repéré, marquez-en l’emplacement sur la ligne médio-claviculaire. Cherchez le bord supérieur par percussion en commençant dans le troisième espace intercostal, un doigt étant étendu à plat dans l’espace. Dirigez-vous vers le bas, en percutant un espace à la fois, jusqu’à ce que la sonorité soit diminuée. Pour confirmer le changement de sonorité, frappez le majeur et l’auriculaire étendus dans des espaces intercostaux adjacents. Il devrait y avoir un son résonant sur le doigt supérieur et un son mat sur le doigt inférieur. Mesurez la distance entre les bords supérieur et inférieur de percussion sur la ligne médio-claviculaire. La détermination de la largeur du foie peut se faire en situant le bord inférieur au moyen d’une percussion ferme ou légère. La méthode recommandée est la percussion légère, parce qu’elle semble donner la meilleure estimation selon l’échographie. Il faut se rappeler que le bord supérieur du foie est en forme de dôme et non pas droit.

L’examen par grattement a été utilisé pour repérer le bord inférieur du foie. La membrane du stéthoscope est placée au rebord costal droit sur la ligne médio-claviculaire. On remonte avec un doigt le long de la ligne médio-claviculaire en grattant doucement tout en appliquant une pression constante. Lorsque le bord du foie est atteint, on note une augmentation subite du bruit de grattement entendu dans le stéthoscope. Dans une étude comparative, on a jugé que cet examen n’offrait pas d’avantage par rapport aux techniques de palpation et de percussion.

Lorsque le bord du foie est palpable, tracez-en le contour en allant du côté vers le centre. Essayez de déterminer les caractéristiques de sa surface, par exemple molle, ferme ou bosselée. Ces caractéristiques peuvent aider à l’évaluation des patients souffrant d’une hépatopathie; toutefois, on s’entend très peu sur ces observations, même parmi les experts. L’auscultation est rarement utile. On doit tenter d’évaluer le lobe gauche dans l’épigastre à l’aide de ces techniques.

Que signifie un bord de foie palpable? Selon une revue récente, un foie palpable n’est pas nécessairement hypertrophié ni atteint. Une comparaison des résultats de l’examen clinique et de la scintigraphie révèle que dans la moitié des cas environ, le foie palpable n’est pas hypertrophié. L’incapacité de déceler le bord du foie n’écarte pas l’hépatomégalie mais en réduit la probabilité.

Quelle est la largeur normale obtenue par percussion? Une seule étude a été réalisée dans le but d’établir la largeur normale du foie. Castell a examiné 116 sujets en bonne santé en ayant recours à la percussion ferme. La largeur moyenne au niveau de la ligne mamelonnaire a été de 7 cm chez les femmes et de 10,5 cm chez les hommes. Les nomogrammes suivants ont été élaborés pour obtenir au moyen de la technique de percussion ferme une estimation de la matité dans une population normale : la matité hépatique chez l’homme égale (0,032 fois le poids en livres) + (0,183 fois la hauteur en pouces) – 7,86. Chez la femme, la matité hépatique égale (0,027 fois le poids en livres) + (0,22 fois la hauteur en pouces) – 10,75. L’intervalle de confiance de 95 % était de plus ou moins 2,64 cm. Par conséquent, selon cette formule, un homme mesurant 5 pi 10 po et pesant 175 lb aurait une largeur de foie probable de 10,2 cm (écart : de 7,6 à 12,8); chez une femme de 5 pi 5 po pesant 130 lb, la valeur correspondante serait de 7,1 cm (écart : de 4,5 à 9,7).

La rate normale est un organe courbé, situé sous le gril costal dans l’hypocondre gauche. La rate se trouve sous la dixième côte gauche; son poids normal est d’environ 150 g et elle mesure environ 12 cm de longueur, 7 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur. La rate normale n’est pas palpable; cependant, lorsqu’elle grossit, elle descend sous le gril costal et déborde dans l’abdomen en direction du quadrant inférieur droit. Une rate hypertrophiée peut présenter une encoche palpable le long de son bord médian.

L’examen de la rate devrait commencer par la recherche d’une masse palpable dans l’hypocondre gauche, bien que cette observation soit peu fréquente. L’examinateur doit ensuite percuter la région de la rate pour vérifier s’il y a une matité, ce qui indique une hypertrophie. Les deux méthodes les plus utiles sont la percussion de l’espace sonore de Traube et le signe de Castell.

Les repères de surface pour l’espace sonore de Traube sont la sixième côte gauche, la ligne axillaire moyenne gauche et le rebord costal gauche. Une rate hypertrophiée peut causer une matité au niveau de l’espace sonore de Traube. La percussion doit être effectuée à un ou à plusieurs points le long de cette région, en allant du milieu vers le côté. La sensibilité et la spécificité de cette manoeuvre se situent entre 60 % et 70 % pour ce qui est de la splénomégalie; cependant, elles augmentent à environ 80 % chez le sujet non obèse à jeun.

La méthode de Castell consiste à percuter l’espace intercostal le moins élevé dans la ligne axillaire antérieure gauche. Chez les personnes en santé, cette région est sonore à la percussion et le demeure à l’inspiration. En présence d’une légère hypertrophie de la rate, elle sera sonore à la percussion et montrera une matité à l’inspiration maximale. Cette méthode a une sensibilité et une spécificité d’environ 80 % pour le dépistage d’une hypertrophie de la rate et semblerait convenir particulièrement au dépistage d’une rate légèrement hypertrophiée non palpable.

Pour palper la rate, on doit commencer dans le quadrant inférieur droit et aller vers l’hypocondre gauche, de manière à suivre la direction de l’hypertrophie. Le sujet étant en décubitus dorsal, on procède à une palpation bimanuelle en utilisant la main gauche pour soulever doucement la partie la plus basse du gril costal gauche vers l’avant. On utilise le bout des doigts de la main droite pour chercher la pointe de la rate en palpant doucement lorsque le sujet inspire. La main glisse du quadrant inférieur droit vers le quadrant supérieur gauche. Si la rate n’est pas palpable en décubitus dorsal, le sujet se couche sur le côté droit et le pôle de la rate est de nouveau cherché par la technique bimanuelle, le bout des doigts de la main droite effectuant la palpation au moment de l’inspiration. Cette technique a une sensibilité de 70 % et une spécificité de 90 % pour ce qui est de l’hypertrophie de la rate.

La présence d’une ascite, accumulation de liquide circulant librement dans la cavité péritonéale, est toujours due à un processus pathologique sous-jacent. Le plus souvent, la cause est une cirrhose d’un type quelconque. Les autres causes possibles comprennent une insuffisance cardiaque droite grave, une obstruction lymphatique, un cancer intra-abdominal primitif et des métastases péritonéales. Il est facile de déceler en clinique de gros volumes d’ascite, mais la sensibilité des techniques d’examen diminue lorsque les volumes sont faibles. L’échographie, qui peut révéler aussi peu que 100 mL de liquide, est la technique de référence à laquelle sont comparées les manoeuvres cliniques de diagnostic.

L’une des démarches consiste à vérifier d’abord si les flancs sont bombés et à déterminer ensuite, par palpation, la présence ou l’absence du signe du flot et, par percussion, la matité du flanc ainsi que la mobilité de la matité. Il faut savoir que le tissu adipeux des flancs peut parfois être confondu avec du liquide. Pour démontrer le signe du flot, il faut demander l’aide du patient ou d’une autre personne. Le patient étant en décubitus dorsal, on place une main sur le flanc du patient et avec l’autre main, on donne de petits coups brefs sur l’autre flanc. Une troisième main applique au milieu de l’abdomen une pression suffisante pour amortir toute vague qui pourrait passer à travers le tissu adipeux de la paroi abdominale antérieure. En présence de liquide, une onde de choc sera perçue par la main qui effectue la palpation. La sensibilité de cette technique est d’environ 50 % mais sa spécificité est supérieure à 80 %.

Pour rechercher par percussion une masse liquidienne libre, on doit placer le doigt parallèlement à la limite présumée et percuter la région de sonorité au milieu de l’abdomen jusqu’à la région de matité dans les flancs. Après avoir marqué cette région, on fait rouler le patient du côté opposé. Par exemple, si la matité du flanc est perçue à gauche, on doit rouler le patient sur son côté droit. On doit laisser s’écouler environ 30 secondes pour permettre au liquide de passer de la région située entre le mésentère et les boucles de l’intestin vers la partie inférieure de l’abdomen. La région du flanc gauche qui présentait auparavant une matité doit maintenant être sonore. L’ordre dans lequel on procède n’a pas d’importance. Dans trois études séparées, la mobilité de la matité a montré une sensibilité variant entre 60 % et 88 %, et une spécificité variant entre 56 % et 90 %.

Dans une étude à laquelle ont participé 6 gastro-entérologues et 50 patients alcooliques hospitalisés, la concordance globale quant à la présence ou à l’absence d’une ascite a été de 75 %, pour atteindre 95 % parmi les médecins les plus expérimentés.

Fait intéressant, les symptômes sont souvent aussi utiles que l’examen physique pour le diagnostic clinique de l’ascite. Les observations les plus précieuses à cet égard sont un signe du flot positif, une mobilité de la matité ou un oedème périphérique. L’absence de ces observations peut servir à écarter une ascite, tout comme l’absence d’antécédents de gonflement de la cheville ou d’augmentation du volume de l’abdomen.