Indigestion, maldigestion.

Le terme dyspepsie est imprécis. La meilleure description que l’on puisse en donner est la gêne épigastrique ou la sensation de réplétion douloureuses, chroniques (depuis plus de trois mois), récidivantes et souvent liées à l’horaire des repas. Le siège de la douleur et sa relation aux repas ressemblent à la description classique d’un ulcère gastro-duodénal, de sorte que le médecin doit envisager cette possibilité chez un patient dyspeptique. La dyspepsie est habituellement un malaise quotidien, mais rarement invalidant.

On connaît mal le mécanisme de la dyspepsie. Même lorsque ce malaise accompagne un ulcère gastro-duodénal, la cause de la douleur demeure incertaine. D’aucuns prétendent que le malaise est lié à 1) une perturbation de la vidange gastrique, 2) à un trouble du rythme électrique de base de l’estomac ou 3) à un trouble de la motilité pyloro-duodénale, mais rien n’a encore été prouvé.

Bien que de nombreux patients attribuent la dyspepsie à certains aliments en particulier, il semble que les graisses soient régulièrement seules coupables. Les graisses peuvent déclencher la dyspepsie en ralentissant la vidange gastrique ou en libérant de la cholécystokinine, substance reconnue pour son effet inhibiteur sur la musculature lisse des voies digestives hautes.

D’autres symptômes de troubles des voies digestives hautes sont associés avec la dyspepsie, notamment les nausées, les vomissements (rarement), les éructations et la sensation de distension gazeuse. Les expressions comme dyspepsie biliaire, dyspepsie pancréatique, dyspepsie appendiculaire et dyspepsie gazeuse sont trompeuses et inutiles. Il faut éviter toute confusion avec la nature épisodique et la gravité de la douleur due à la colique biliaire ou à une affection pancréatique. En réalité, les symptômes dyspeptiques sont tout aussi courants en présence de calculs biliaires qu’en leur absence.

Il est également important de distinguer la dyspepsie de la sensation de brûlure rétrosternale que l’on appelle « pyrosis ». Le pyrosis est causé par un RGO et doit faire l’objet d’approches diagnostiques et thérapeutiques différentes de celles que l’on utilise pour la dyspepsie.

Chez un sujet en particulier, il est presque impossible, au moment de l’anamnèse, de faire la distinction entre une dyspepsie ulcéreuse ou non ulcéreuse. De vastes études ont démontré que, d’après les statistiques, la douleur épigastrique nocturne soulagée par des antiacides est associée le plus souvent avec un ulcère gastro-duodénal. La douleur de la dyspepsie n’est pas invalidante. Il va de soi que des complications comme l’hémorragie, la perte de poids ou les vomissements n’accompagnent jamais une dyspepsie non ulcéreuse. La douleur ou le malaise attribuables au syndrome du côlon irritable peuvent être ressentis à l’occasion dans la région épigastrique. Toutefois, ils se distinguent des malaises prenant naissance dans les voies digestives supérieures puisqu’ils sont généralement associés avec des changements des habitudes de défécation.

La sensibilité épigastrique à la palpation au moment de l’examen physique ne permet pas de faire la distinction entre une dyspepsie ulcéreuse ou non ulcéreuse. Dans ce dernier cas, il ne doit y avoir aucune complication évocatrice d’un ulcère gastro-duodénal, comme des signes d’irritation péritonéale, un clapotis gastrique ou une masse épigastrique.

La dyspepsie affecte environ 10 % de la population, mais beaucoup ne sollicitent pas l’avis du médecin. Parmi ceux qui consultent un médecin, près du tiers ne présentent pas d’ulcère gastro-duodénal. Il existe peu de preuves que les patients qui souffrent de dyspepsie non ulcéreuse développeront à la longue un ulcère, même si les symptômes persistent pendant de longues périodes au cours de leur vie.

Les examens diagnostiques et le traitement dépendront donc de l’établissement d’un diagnostic précis dès le début, du coût des examens diagnostiques et du coût du traitement. Comme les médicaments antiulcéreux sont très efficaces et apparemment sans danger, traiter tous ces sujets sans effectuer d’examen diagnostique serait une attitude acceptable. Aux États-Unis, où la radiographie et l’endoscopie coûtent très cher et sont à la charge du patient, le traitement systématique a ses adeptes. Dans des pays comme le Canada, par contre, il semble plus efficace d’établir le diagnostic dès le début avant d’engager le patient dans un traitement médicamenteux, car même si le coût des médicaments est semblable à celui des États-Unis, celui des examens y est beaucoup moindre et n’est pas assumé par le patient. Maintenant que nous savons que la plupart des ulcères non provoqués par les AINS sont dus à la présence d’Helicobacter pylori et qu’ils sont guéris par l’élimination de ces bactéries de l’estomac, d’autres approches sont proposées. Actuellement, on recommande que les patients ulcéreux infectés par H. pylori reçoivent les antibiotiques appropriés. L’élimination de l’organisme n’apportera que rarement un soulagement prolongé des symptômes à ceux qui ne souffrent pas d’un ulcère. De nouvelles stratégies incitent à vérifier la présence de H. pylori chez les patients atteints de dyspepsie et à procéder à l’endoscopie seulement chez ceux dont les résultats sont positifs. D’autres suggèrent de traiter sans établir cette distinction. L’analyse des coûts et des résultats n’a pas permis d’établir quelle approche était la meilleure. On trouvera dans le chapitre 6, « L’estomac et le duodénum », de plus amples renseignements sur cette question en pleine évolution.

Bien que l’étude barytée du tractus digestif supérieur réalisée avec minutie puisse révéler la plupart des ulcères, l’endoscopie est plus précise et met aussi en évidence les autres lésions de la muqueuse.

Si la dyspepsie s’avère non ulcéreuse, un diagnostic précoce offre l’avantage d’éviter l’usage inutile et prolongé de médicaments systémiques et coûteux. De plus, l’incertitude liée à l’absence de diagnostic peut entraîner un traitement inadéquat et aggraver l’inquiétude du patient.