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La colite ulcéreuse ou rectocolite hémorragique est une maladie inflammatoire d’étiologie indéterminée de la muqueuse intestinale, qui peut s’étendre du rectum au caecum. Il s’agit d’une maladie chronique caractérisée par des saignements rectaux et de la diarrhée; son évolution comprend des rémissions et des exacerbations.

La colite ulcéreuse n’est pas une entité distincte puisque la majorité des caractéristiques histologiques de la maladie se retrouvent dans plusieurs maladies inflammatoires du côlon. Le diagnostic de la colite ulcéreuse repose donc sur la découverte d’une association de critères cliniques et pathologiques, la recherche de l’étendue et de la distribution des lésions, et l’exclusion d’autres formes de colite inflammatoire causées par des agents infectieux ( Entamoeba histolytica, Clostridium difficile, Helicobacter, E. coli et Shigella ).

Contrairement à la maladie de Crohn qui s’étend jusque dans les couches musculaires plus profondes, la colite ulcéreuse est un état inflammatoire qui >se limite à la muqueuse. La douleur abdominale vive et localisée, la perforation et la formation d’une fistule, fréquentes dans la maladie de Crohn, sont rarement observées dans la colite ulcéreuse. L’examen microscopique classique de la muqueuse colique révèle des micro-abcès qui touchent les cryptes de Lieberkühn connus sous le nom d’abcès cryptiques. Les granulocytes s’accumulent dans les abcès cryptiques et une nécrose franche de l’épithélium cryptique environnant se produit; les infiltrats de granulocytes s’étendent à l’épithélium du côlon. Ces micro-abcès cryptiques sont invisibles à l’oeil nu. >Il peut cependant y avoir confluence de plusieurs abcès cryptiques et production d’un ulcère peu profond visible à la surface de la muqueuse ( figure 3 ). Les abcès cryptiques peuvent parfois s’étendre latéralement et attaquer la muqueuse sur trois côtés; le lambeau flottant de muqueuse sera perçu à l’endoscopie et aux clichés radiologiques comme un « pseudo-polype ». La destruction de la muqueuse amène la formation, dans les endroits dénudés, de tissu de granulation très vascularisé, ce qui produit une friabilité et des saignements. Les deux plus importants symptômes de la colite ulcéreuse, à savoir la diarrhée et les saignements rectaux, sont reliés à l’étendue des lésions de la muqueuse qui altère la capacité du côlon à absorber les électrolytes et l’eau, et au tissu de granulation très vascularisé et friable qui saigne facilement.

L’examen radiologique révèle souvent une diminution de la longueur et du diamètre du côlon, la disparition des haustrations et la formation d’un rétrécissement. Ces symptômes sont cependant souvent réversibles puisqu’ils sont causés par l’hypertrophie et le spasme de la musculeuse, et non par la fibrose.

La colite ulcéreuse survient de façon caractéristique chez les personnes de 20 à 50 ans; elle peut apparaître sous forme d’une crise fulminante aiguë initiale ou évoluer de façon insidieuse et devenir chronique. Environ 70 % des malades présentent une rémission symptomatique complète entre les crises intermittentes. Chez 10 % des malades, une crise initiale peut survenir sans s’accompagner de rechutes ultérieures mais, dans 15 % à 20 % des cas, les >symptômes sont continus et aucune rémission n’est notée.

Le symptôme initial le plus courant de la colite ulcéreuse est la rectorragie. Des taches de sang sur le papier hygiénique ou la présence de mucus sanguinolent à la surface des selles est généralement le premier symptôme à >apparaître. Ce saignement initial est souvent confondu avec un saignement hémorroïdal. En réalité, cette première apparition de sang peut survenir à la suite d’une période de constipation qui amène le malade à consulter. Dans un tel cas, la colite est souvent associée à une maladie limitée au rectum, où le spasme empêche les selles de pénétrer dans la zone en cause. La constipation initiale ou des habitudes de défécation normales peuvent donc caractériser la rectosigmoïdite ulcéreuse.

La diarrhée survient lorsque l’atteinte du côlon est plus étendue. À ce stade, >du sang est généralement présent dans les selles. Le principal mécanisme responsable de la diarrhée dans les cas de colite ulcéreuse est l’exsudation qui entraîne une sécrétion de liquide interstitiel et la perte de la surface muqueuse destinée à absorber le liquide, les électrolytes et l’eau. De plus, l’atteinte du rectum empêche ce segment du côlon de jouer son rôle de réservoir pour les matières fécales avant la défécation. Cette irritabilité rectale entraîne souvent >l’évacuation fréquente de petites quantités de sang et de mucus, phénomène appelé « pseudo-diarrhée ».

Comme la gravité de la maladie influe sur l’approche thérapeutique et le pronostic, il est important que le médecin évalue la gravité de la maladie pour chaque cas. Les symptômes et les signes cliniques constituent les meilleurs indices de la gravité de la maladie. Une diarrhée importante indique que la muqueuse colique est atteinte au point d’altérer de façon importante l’absorption de l’eau et du sodium. La fréquence des selles n’est cependant pas un indicateur fiable de gravité puisque les évacuations fréquentes peuvent refléter une diarrhée importante ou une irritabilité rectale. D’importantes quantités de sang dans les selles, une baisse du taux d’hémoglobine et une hypoalbuminémie attribuable à une exsudation d’albumine dans la lumière colique indiquent une atteinte inflammatoire importante du côlon. Une vitesse de sédimentation globulaire élevée, de la fièvre, des douleurs abdominales accrues et >une sensibilité abdominale, peuvent refléter une atteinte transmurale et l’apparition d’une colite ulcéreuse grave évoluant vers un mégacôlon toxique.

La colite ulcéreuse peut être classée selon le stade de gravité clinique :
1. Sévère . Diarrhée comprenant six évacuations ou plus par jour, présence de sang macroscopique dans les selles, fièvre, tachycardie (plus de 90 battements/min), anémie et vitesse de sédimentation globulaire élevée.
2. Modérée . Diarrhée comprenant au plus quatre évacuations par jour, petites quantités macroscopiques de sang dans les selles, absence de fièvre et de tachycardie, anémie légère et vitesse de sédimentation globulaire modérément élevée.
3. Légère . Diarrhée comprenant moins de quatre évacuations par jour, sans anémie, fièvre, tachycardie, perte pondérale ou hypoalbuminémie.

2.2.1 COLITE ULCÉREUSE SÉVÈRE

La colite ulcéreuse sévère est la forme la plus rare de colite ulcéreuse et elle ne survient que chez 15 % de tous ces malades. La première crise de la maladie peut avoir cette sévérité ou encore il peut s’agir d’une aggravation d’une forme moins sévère. La diarrhée est profuse et les saignements rectaux sont >continus et abondants. La fièvre est significative et persistante, et la perte de poids et d’appétit est importante. Les crampes abdominales sont très sévères et le malade peut présenter une sensibilité localisée, indiquant une perforation imminente. Une numération leucocytaire supérieure à 10 000, une anémie grave et une hypoalbuminémie résultant d’un apport protéinique médiocre (anorexie) et d’une augmentation chronique de la perte d’albumine caractérisent la sévérité de la maladie.

Le traitement médical est souvent inefficace chez ces malades et une colectomie est souvent indiquée.

2.2.2 COLITE ULCÉREUSE MODÉRÉE

La colite ulcéreuse modérée frappe 25 % de tous les malades souffrant de colite ulcéreuse. La diarrhée en est le principal symptôme et elle se manifeste >trois ou quatre fois par jour. Invariablement, la diarrhée renferme des quantités macroscopiques de sang. Des douleurs abdominales réveillent souvent le malade la nuit. La défécation soulage généralement les crampes. Le malade >peut aussi présenter une température subfébrile et se plaindre de fatigue, d’anorexie et d’une légère perte pondérale.

En règle générale, la colite ulcéreuse modérée réagit rapidement au traitement approprié. La mortalité immédiate dans ce groupe est faible. Le pronostic à long terme comporte cependant des crises répétées de même gravité ou plus graves, et le risque de voir apparaître par la suite un cancer dans la partie atteinte du côlon est appréciable. De plus, à tout moment pendant une crise de colite ulcéreuse modérée, l’état du malade peut s’aggraver et il peut présenter une colite fulminante caractérisée par une forte fièvre, une diarrhée profuse, une dilatation progressive du côlon (mégacôlon toxique) et une détérioration rapide.

2.2.3 COLITE ULCÉREUSE LÉGÈRE

La colite ulcéreuse légère est la forme la plus courante de la maladie et on la retrouve dans 60 % des cas. Chez 80 % de ceux qui sont atteints de cette >forme de la maladie, l’inflammation est limitée à la muqueuse du côlon distal (côlon sigmoïde et rectum); chez les 20 % restants, tout le côlon est atteint. L’âge, le sexe et l’incidence familiale de colite ulcéreuse sont les mêmes pour les formes légères, modérées ou sévères. De plus, le nombre de malades qui ne présentent qu’une seule crise, des crises intermittentes ou des symptômes continus est le même, quelle que soit la gravité de la colite ulcéreuse. >

Dans la forme légère de la maladie limitée au côlon sigmoïde et au rectum, la maladie reste généralement confinée à cette région; cependant, dans 10 % des cas, elle s’étend à tout le côlon et déclenche l’apparition simultanée de >diarrhée grave et de saignements.

Ni les saignements ni les diarrhées ne sont graves dans la colite ulcéreuse légère et il n’y a jamais de complications systémiques comme l’anorexie, la perte pondérale et la fatigue. Il peut arriver que, pendant quelques jours, un malade présente des crampes au bas-ventre. L’hospitalisation n’est généralement pas requise et la réponse au traitement est rapide.

Chez les malades de ce groupe, surtout chez ceux ayant une proctosigmoïdite, la fréquence du cancer du côlon est similaire à celle des populations témoins. Le cancer du côlon n’est observé que chez le cinquième des malades atteints de la forme légère de colite ulcéreuse, comparativement à la fréquence observée chez les patients atteints des formes plus graves de la maladie.

Le diagnostic de colite ulcéreuse repose sur les symptômes cliniques énumérés ci-dessus, les observations physiques et les résultats des examens de >laboratoire et de l’endoscopie.

2.3.1 EXAMEN PHYSIQUE

L’examen physique au cours d’une colite ulcéreuse légère ou entre les crises peut donner des résultats complètement normaux. Contrairement à la maladie de Crohn, même si l’atteinte colique est très sévère, il n’existe pas de masse palpable ni de région sensible à la palpation. L’atteinte de la séreuse indique >une atteinte transmurale, donnant à l’examen abdominal de la distension et des signes d’irritation péritonéale : le mégacôlon toxique représente une menace de perforation. Il arrive que des infiltrations graisseuses ou d’autres anomalies hépatiques rendent le foie palpable. L’auscultation de l’abdomen peut révéler une augmentation des bruits intestinaux et des borborygmes audibles. En présence d’un mégacôlon toxique, les bruits intestinaux sont très faibles ou absents.

L’examen rectal est généralement douloureux et le sphincter anal est souvent spastique. L’examinateur peut ressentir une sensation de surface « en papier sablé » au niveau de la muqueuse au toucher rectal. Des pseudo-polypes, une stricture anale ainsi qu’un carcinome peuvent être détectés au moment de cet examen. Les complications rectales et périanales sont beaucoup moins fréquentes et destructives que celles observées dans la maladie de Crohn; il ne s’agit généralement que de fissures mineures.

L’examen de la bouche, des yeux, de la peau et des articulations peut révéler la présence de complications extracoliques (uvéite, stomatite, érythème >noueux, pyoderma gangrenosum , arthrite dans les grosses articulations, spondylarthrite ankylosante).

2.3.2 ANALYSES DE LABORATOIRE

Aucune analyse ne peut, par elle-même, confirmer le diagnostic de colite ulcéreuse. L’anémie, la leucocytose et la vitesse de sédimentation élevée reflètent souvent la gravité de la maladie. L’analyse du fer révèle une anémie ferriprive (faible concentration sérique de fer, capacité totale de fixation du fer élevée, faible concentration de ferritine). Les anomalies électrolytiques telles que l’hypokaliémie, l’acidose métabolique, l’hypocalcémie, l’hypomagnésiémie ou l’hypoalbuminémie peuvent être décelées dans les cas de >diarrhée sévère. Les épreuves hépatiques révèlent alors un taux élevé de phosphatase alcaline résultant de la péricholangite. Les hémocultures peuvent être positives chez les malades qui présentent un mégacôlon toxique.

L’examen des selles révélera un nombre important de globules blancs et de globules rouges. Une coproculture pour détecter la présence de Shigella ,de Campylobacter jejuni , de Salmonella , de Clostridium difficile (culture et toxine), de E. coli 0157 et de Entamoeba histolytica doit être effectuée dans tous les cas pour exclure la possibilité d’une colite infectieuse.

2.3.3 OBSERVATIONS ENDOSCOPIQUES

La méthode la plus utile pour déterminer le diagnostic de colite ulcéreuse repose sur l’évaluation directe de la muqueuse. Puisque chez 97 % des personnes souffrant de colite ulcéreuse le rectum est atteint, une simple sigmoïdoscopie permet de poser le diagnostic dans la majorité des cas.

La muqueuse normale du côlon est lisse, luisante et de couleur rose. Les  ramifications des vaisseaux sanguins superficiels présents sous cette >muqueuse lisse forment un réseau vasculaire important. L’effleurement de la muqueuse normale du côlon à l’aide d’un coton-tige ne produit aucun saignement puisque la muqueuse n’est pas friable.

L’examen endoscopique effectué pendant la phase inactive de la colite ulcéreuse révélera une distorsion ou une disparition du réseau vasculaire et une muqueuse légèrement granuleuse ( tableau 8 ).

Lorsque la maladie est légèrement active, la muqueuse est friable et présente un érythème continu. Lorsqu’elle est modérément active, l’examen révèle un exsudat muco-purulent (muco-pus) et de petits ulcères en concentration inférieure à 10 par >segment de 10 cm. Lorsque la colite ulcéreuse est sévère, les ulcères sont plus gros (quelques millimètres de diamètre) et leur nombre est supérieur à 10 par segment de 10 cm; ces ulcères s’accompagnent souvent d’hémorragies spontanées. La coloscopie longue est rarement nécessaire pour diagnostiquer un nouveau cas de colite ulcéreuse. La muqueuse du côlon sigmoïde distal et du rectum est presque toujours atteinte et la sigmoïdoscopie faite délicatement à >l’aide d’un instrument rigide ou flexible permet habituellement de poser le diagnostic précis. Il ne faut jamais pratiquer une coloscopie totale dans les cas aigus, modérément sévères ou sévères de colite ulcéreuse, à cause du risque de perforation au cours de l’examen. >

En présence d’une colite ulcéreuse, la coloscopie totale doit être réservée à certaines indications qui ont pour but 1) de déterminer l’étendue ou l’activité de la maladie chez les malades qui présentent peu de symptômes; >2) d’effectuer une surveillance du cancer ou de le diagnostiquer; 3) de déterminer le type de maladie inflammatoire – colite ulcéreuse ou maladie de Crohn ( tableau 9 ).

2.3.4 EXAMENS RADIOLOGIQUES

À cause du risque de mégacôlon toxique en présence d’une colite sévère, un cliché radiologique sans préparation de l’abdomen doit toujours être fait. Cet examen révèle souvent un raccourcissement du côlon ou la disparition des haustrations; par ailleurs, une quantité suffisante d’air dans le côlon permettra >de distinguer un épaississement de la paroi et de savoir si elle est irrégulière ou si elle présente des ulcérations et des projections digitiformes. Lorsque le malade souffre d’un mégacôlon toxique, il peut exister une dilatation de 6 cm ou plus au niveau du côlon transverse. >

Le lavement baryté peut être utilisé dans le même but que la coloscopie : déterminer l’étendue ou l’activité de la maladie, poser un diagnostic de cancer ou distinguer la colite ulcéreuse de la maladie de Crohn. Le lavement baryté doit donc être pratiqué chez tous les malades qui souffrent de colite ulcéreuse, mais cet examen doit être pratiqué au bon moment. Au cours de la phase active de la maladie, la préparation du côlon et même le baryum lui-même peuvent déclencher un mégacôlon toxique. Il vaut donc mieux retarder >l’examen baryté jusqu’à ce que la maladie soit maîtrisée par le traitement médical.

Les caractéristiques radiologiques varient en fonction du siège et de l’étendue de la maladie. Il peut exister une disparition des haustrations dans le côlon gauche (ce qui peut être normal chez les personnes âgées) ( figure 4 ). De plus, des anomalies de remplissage par la substance barytée au niveau de la paroi causées par les pseudo-polypes moyennement opaques peuvent être observées dans tout le côlon.

Malgré d’importants progrès réalisés en radiologie, la comparaison des résultats de la coloscopie avec ceux du lavement baryté à double contraste semble indiquer que l’étendue de la maladie est souvent considérablement sous-évaluée avec le lavement baryté. Néanmoins, la coloscopie est nettement supérieure lorsqu’il s’agit d’évaluer la maladie chez une personne qui présente plusieurs symptômes de colite et pour laquelle les résultats de la sigmoïdoscopie >et du lavement baryté sont à peu près les mêmes parce qu’elle permet d’obtenir des biopsies de régions suspectes.

Il est important de faire la distinction entre la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn du côlon. Plusieurs autres maladies peuvent aussi ressembler à la >colite ulcéreuse et la possibilité de ces maladies doit aussi être écartée ( tableau 10 ).

Le tableau 11 donne les indices utilisés pour déterminer s’il s’agit de la colite ulcéreuse ou de la colite de Crohn. Il est important de noter que, compte tenu de la distribution anatomique de la colite ulcéreuse, la proctosigmoïdoscopie est presque toujours anormale. Par ailleurs, même lorsque la maladie de Crohn s’étend à tout le côlon, il arrive souvent que le rectum soit épargné. De plus, la maladie périanale est beaucoup plus fréquente dans la maladie de Crohn. Même si la diarrhée et la perte pondérale ont une fréquence >approximativement semblable dans les deux maladies, les douleurs abdominales sont plus prononcées dans la maladie de Crohn. Les manifestations extra-intestinales ont une fréquence à peu près semblable dans les deux maladies.

2.5.1 HOSPITALISATION

L’hospitalisation est indiquée dans les cas suivants :
1. Absence d’amélioration marquée dans les quatre semaines qui suivent le traitement en situation externe. L’hospitalisation permet de placer le >malade dans un milieu optimal et donne au médecin l’occasion de prendre des mesures thérapeutiques plus efficaces et plus énergiques.
2. Maladie grave accompagnée d’anorexie, de nausées, de vomissements, de fièvre, de diarrhée sanglante rebelle (colite ulcéreuse sévère). L’hospitalisation précoce est essentielle chez ces malades afin qu’ils reçoivent le traitement qui permet de stabiliser la maladie et de prévenir les complications, surtout le mégacôlon toxique.
3. Apparition de complications locales ou systémiques incluant l’hémorragie massive, l’anémie persistante, l’hypoalbuminémie grave et le cancer. L’hospitalisation à ce stade permet d’évaluer la pertinence d’une intervention chirurgicale.

2.5.2 TRAITEMENT DE SOUTIEN

Le traitement de soutien se compose de médicaments qui améliorent l’état de santé général du malade ou soulagent ses symptômes. Une perte persistante de potassium, de sodium et d’eau doit être remplacée par des liquides administrés par voie orale ou intraveineuse, puisqu’une carence liquidienne et électrolytique favorise le mégacôlon toxique et les calculs rénaux. Des transfusions >s’imposent en présence d’une perte sanguine importante attribuable à une maladie grave. Lorsque la maladie est légère, le fer perdu est remplacé par voie orale. L’emploi des antidiarrhéiques comme le diphénoxylate (Lomotil ^® ) ou le lopéramide (Imodium ^® ) est généralement contre-indiqué dans certains cas de colite ulcéreuse : si la maladie est grave et que la muqueuse colique est grandement endommagée, les antidiarrhéiques sont généralement inefficaces à cause de la perte de la capacité d’absorption. De plus, ils peuvent entraîner un mégacôlon toxique. Les anticholinergiques pouvant aussi précipiter le mégacôlon toxique, il faut éviter de les prescrire dans les cas de colite ulcéreuse.

2.5.3 THÉRAPIE NUTRITIONNELLE

Ni l’alimentation parentérale totale ni l’alimentation entérale ne s’est avérée bénéfique pour provoquer la rémission de la colite ulcéreuse.

2.5.4 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

2.5.4.1 Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes doivent être utilisés pour le traitement de la colite ulcéreuse active. Ils ne jouent aucun rôle dans le traitement d’entretien pour prévenir les rechutes. La posologie et les voies d’administration des corticostéroïdes varient en fonction de la gravité et du siège de la colite ulcéreuse.

2.5.4.1.1 Préparations rectales de corticostéroïdes

Les préparations rectales existent sous forme de lavement, soit l’hydrocortisone à raison de 100 mg dans une suspension aqueuse de 60 mL (Cortenema ^® ) et le budésonide (stéroïde métabolisé au moment du premier passage hépatique) à raison de 2 mg dans une suspension aqueuse de 100 mL, sous forme de mousse, soit l’acétate d’hydrocortisone à raison de 80 mg dans un gel de propylèneglycol (Cortifoam ^® ), et sous forme d’onguent, soit l’acétate d’hydrocortisone à raison de 10 mg ou de 40 mg dans un excipient d’onguent (Cortiment ^® ). En général, la préparation pour lavement couvre une surface plus importante du côlon, alors que l’effet de la mousse et de l’onguent est généralement limité au rectum. Dans la forme légère de la maladie affectant surtout le côlon distal, l’instillation rectale de stéroïdes permet de provoquer ou de maintenir la rémission chez un grand nombre de malades. En présence d’une proctite ulcéro-hémorragique légère ou modérée, l’administration de stéroïdes deux fois par jour par voie rectale combinée au traitement par voie systémique favorise la rémission et aide le rectum à reprendre plus tôt son rôle fonctionnel normal de réservoir. Les malades doivent s’instiller la solution alors qu’ils sont en décubitus latéral gauche, puis en décubitus latéral droit, chaque position étant suivie d’une pronation d’au moins 20 minutes pour permettre une action locale maximale. Selon des études, jusqu’à la moitié des stéroïdes administrés par voie rectale sont absorbés. Même s’il survient une absorption systémique, la réponse du cortex surrénal n’est pas affectée.

2.5.4.1.2 Préparations de corticostéroïdes à action systémique

Lorsque la >colite ulcéreuse est légère ou modérée et qu’elle touche tout le côlon, le traitement doit débuter à raison de 40 mg de prednisone par jour. Une seule dose quotidienne de prednisone est très commode, mais elle produit une suppression surrénalienne. Aucune différence importante sur le plan curatif n’a été décelée entre les groupes recevant des doses quotidiennes uniques ou des doses quotidiennes fractionnées de stéroïdes par voie orale. Lorsque les >malades réagissent rapidement au traitement oral par les stéroïdes, la dose doit être réduite de 5 mg par semaine jusqu’à ce qu’elle soit de 20 mg par jour; par la suite, la dose devrait être diminuée graduellement de 2,5 mg par semaine jusqu’à l’arrêt complet du traitement. En présence d’une colite ulcéreuse sévère, il faut hospitaliser le malade et lui administrer des stéroïdes par voie intraveineuse (équivalant à 40 mg de prednisone par jour). Le sevrage doit alors être effectué selon les directives données ci-dessus.

Il faut éviter de poursuivre l’administration des stéroïdes au cours d’une rémission. Lorsque la rechute survient, le traitement est amorcé de nouveau et la dose administrée est fonction de la gravité de l’exacerbation (lavements à base de stéroïdes pour les exacerbations légères ou modérées de proctosigmoïdite, stéroïdes par voie orale ou intraveineuse pour les rechutes modérées ou sévères de tout le côlon). Si une rechute survient au cours du sevrage des stéroïdes, une corticothérapie prolongée peut s’avérer nécessaire pour obtenir une rémission. Les fortes doses de stéroïdes en traitement d’entretien sont >déconseillées à cause de leurs effets secondaires possibles. Si un malade a besoin de plus de 15 mg par jour de prednisone par voie orale pendant plusieurs mois pour stabiliser sa colite, une colectomie élective est envisagée comme traitement de rechange.

Les stéroïdes, surtout les fortes doses administrées dans les cas graves, peuvent « masquer » une perforation du côlon, causer une péritonite stercorale et la mort; une étroite surveillance des malades recevant de telles doses revêt une importance vitale.

2.5.4.2 Dérivés de la mésalamine

La mésalamine (acide 5-aminosalicylique ou 5-ASA) possède le même métabolite actif que la sulfasalazine; elle est efficace pour le traitement de la >forme active de la maladie et comme traitement d’entretien pour prévenir les rechutes.

2.5.4.2.1 Préparations rectales de mésalamine (5-ASA)

Des lavements et >des suppositoires de mésalamine ont été mis au point au cours de la dernière décennie. Les lavements ont une efficacité globale d’environ 80 % lorsque la colite est limitée au côté gauche du côlon. Des effets secondaires à ces médicaments surviennent chez moins de 2 % des malades souffrant de colite >ulcéreuse et, dans plusieurs cas, il s’agit de malades ayant des antécédents de réactions allergiques à la sulfasalazine. Les études comparatives ont démontré que les lavements à base de mésalamine sont aussi efficaces que les lavements à base de corticostéroïdes pour le traitement de la proctite et de la proctosigmoïdite ¹⁶ . Chez les malades souffrant de proctite distale, les suppositoires de mésalamine (500 mg 2 f.p.j.) agissent rapidement sans causer d’effets secondaires ¹⁷ .

2.5.4.2.2 Préparations orales de mésalamine (5-ASA)

Depuis les années 1950, le 5-ASA original était offert sous forme de sulfasalazine (Salazopyrin ^® ). Maintenant, on utilise davantage les produits 5-ASA de deuxième génération (Asacol ^® , Dipentum ^® , Mesasal ^mc , Pentasa ^® , Salofalk ^® ) (tableau 7).

La flore colique métabolise la sulfasalazine, libérant ainsi la sulfapyridine, un antibiotique absorbable, et l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA), l’ingrédient actif. La sulfapyridine ne fait que transporter le 5-ASA au >côlon et, au moment de sa libération, elle est absorbée et cause des effets secondaires qui sont fonction de la dose. Le taux d’acétylation de la sulfapyridine est déterminé génétiquement; les acétyleurs lents développent des effets secondaires avec des doses plus faibles de sulfasalazine que les acétyleurs rapides. Les effets secondaires les plus courants sont l’anorexie, les nausées, la dyspepsie et la diarrhée. Les complications hématologiques >habituelles comprennent l’altération de l’absorption du folate (un supplément de folate est donc requis chez tous les malades recevant de la sulfasalazine) et l’anémie hémolytique avec corps de Heinz. Une hypospermie peut survenir, mais cet état est réversible à l’arrêt du traitement. Les réactions >d’hypersensibilité rares sont la fièvre, le rash, la suppression de la moelle osseuse, l’infiltration pulmonaire, un syndrome ressemblant au lupus érythémateux aigu disséminé, la pancréatite et la toxicité hépatique. La sulfasalazine >est moins efficace que les corticostéroïdes pour traiter la colite aiguë d’intensité modérée. C’est pour cette raison que la sulfasalazine est utilisée comme adjuvant au traitement par les stéroïdes et non comme thérapie de premier recours dans les crises aiguës de colite ulcéreuse. Ainsi, une fois que le traitement par les stéroïdes a été amorcé et que le malade tolère bien les liquides oraux, l’administration de la sulfasalazine peut débuter à raison de 1 g par jour; il est possible de porter graduellement cette dose à 4 à 6 g par jour au cours d’un intervalle de 7 jours. Les composés de deuxième génération en mesure de libérer la mésalamine directement dans le côlon semblent avoir moins d’effets toxiques systémiques que la sulfasalazine. Les malades qui tolèrent bien la sulfasalazine continuent généralement à prendre ce produit, mais les nouveaux malades atteints de colite ulcéreuse reçoivent souvent la mésalamine, un produit de deuxième génération, plutôt que la sulfasalazine.

Les deux principales approches pharmacologiques adoptées avec la >mésalamine, sont :
1. la création de dérivés azoïques similaires à la sulfasalazine, mais conjugués par une liaison diazoïque à une autre molécule de mésalamine (olsalazine, comme dans Dipentum ^® ),
2. l’incorporation de la mésalamine dans des capsules dont le délitement est fonction du pH comme Asacol ^® (pH 7,0) ou Mesasal ^mc et Salofalk ^® (pH 6,0) ou dans un polymère mixte à libération lente qui dépend aussi du pH >(Pentasa ^® ). Ces composés ont une efficacité comparable à celle de la sul-fasalazine, mais ils produisent généralement moins d’effets secondaires ¹⁸ . Les études comparatives déterminant quel composé favorise une plus >grande libération de mésalamine dans le côlon et, de ce fait, convient mieux aux malades dont le côlon est enflammé ne sont pas encore achevées. Le tableau 7 donne une comparaison de la dose et du coût de la mésalamine. >

Une fois que le traitement par les corticostéroïdes ou la mésalamine a provoqué la rémission, le traitement d’entretien par la mésalamine permet de ramener le risque de rechute de la colite ulcéreuse de 60 % à environ 20 %, avec à peu près la moitié de la dose requise pour le traitement actif.    

2.5.4.3 Agents immunosuppresseurs

En règle générale, l’emploi des immunosuppresseurs (azathioprine et 6-mercaptopurine) a été décevant dans la colite ulcéreuse. Des résultats préliminaires encourageants ont été publiés sur le méthotrexate dans la colite ulcéreuse sévère; toutefois, de plus vastes essais visant à confirmer ces résultats ne sont pas encore terminés ¹⁹ . De fortes doses de cyclosporine administrées >par voie intraveineuse (10-15 mg/kg/jour) se sont avérées efficaces dans des cas graves de colite ulcéreuse qui autrement auraient dû être traités par intervention chirurgicale. Cependant, une fois que la cyclosporine cesse d’être administrée, la vaste majorité des patients ont une récidive et finissent par devoir subir une opération (colectomie). À cet égard, la cyclosporine peut être utile chez les patients qui, sur le plan psychologique, ne sont pas encore prêts à subir la colectomie totale. Comme on peut traiter la colite ulcéreuse par la colectomie, la plupart des spécialistes n’emploieraient pas d’agents immunosuppresseurs comme traitement de longue durée de cette maladie, en raison de leurs effets indésirables appréciables.

2.5.4.4 Métronidazole

Contrairement à la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse ne répond pas au métronidazole.

2.5.5 TRAITEMENT CHIRURGICAL

De 20 % à 25 % des patients souffrant de colite ulcéreuse finissent par subir une colectomie, en général parce que la maladie n’a pas répondu au traitement médical. Souvent, le choix entre l’intervention chirurgicale et le traitement médical continu n’est pas évident et, dans de nombreux cas, on peut défendre l’une ou l’autre démarche. Dans la colite ulcéreuse, la colectomie est une mesure « curative », contrairement à la maladie de Crohn où il existe un risque appréciable de récidive après l’intervention. La mise au point de l’anastomose >iléo-anale, éliminant la nécessité de pratiquer l’iléostomie, a fait de la colectomie une perspective plus tolérable pour de nombreux patients. En général, les patients qui doivent prendre des corticostéroïdes ou des immunosuppresseurs à forte dose pour maîtriser leur maladie devraient être fortement encouragés à envisager la colectomie. Par ailleurs, les sujets à haut risque de cancer du côlon (colite du côlon entier depuis au moins 10 à 15 ans) devraient également considérer la colectomie ou alors participer à un programme de >surveillance par coloscopie.

Plusieurs autres maladies peuvent compliquer la colite ulcéreuse. Il s’agit 1) de complications locales survenant à l’intérieur du côlon et autour de celui-ci; 2) de complications systémiques ( tableau 12 ). 

2.6.1 COMPLICATIONS LOCALES MINEURES

Contrairement à la colite de Crohn, les complications locales mineures sont habituellement rares et un traitement classique permet généralement d’y >remédier. Les fistules périanales et entéro-entériques se développent chez un très petit nombre de malades atteints de colite ulcéreuse. Dans ces cas, le médecin doit s’assurer qu’il ne s’agit pas de la colite de Crohn puisque les fistules entéro-entériques sont fréquentes dans cette maladie.

2.6.2 COMPLICATIONS LOCALES MAJEURES

2.6.2.1 Mégacôlon toxique

Le mégacôlon toxique se caractérise par une dilatation aiguë de tout le côlon ou d’une partie de celui-ci (jusqu’à un diamètre supérieur à 6 cm mesuré au milieu du côlon transverse) et il est associé avec une grave toxicité systémique. Cela survient chez 1 % à 2 % des malades souffrant de colite ulcéreuse. L’examen histologique révèle d’importantes et profondes ulcérations ainsi qu’une inflammation aiguë qui affecte toutes les couches musculaires du côlon, incluant la séreuse. Cette inflammation disséminée explique la toxicité systémique associée au mégacôlon toxique (fièvre, tachycardie, douleur abdominale localisée et leucocytose). La perte de tonus musculaire du côlon entraîne sa dilatation.

Bien que le lien entre le lavement baryté et le mégacôlon toxique n’ait pas été démontré sur le plan expérimental, plusieurs rapports de mégacôlon toxique >ont été signalés après un tel examen. Il faut donc éviter les lavements barytés chez les malades qui souffrent de colite ulcéreuse aiguë.

Sur le plan clinique, la personne qui souffre d’un mégacôlon toxique est très malade et présente de la fièvre, de la tachycardie, de la déshydratation, des douleurs abdominales et de la distension ( tableau 13 ).

L’examen abdominal révèle une distension, l’absence de bruits intestinaux, du tympanisme et une sensibilité au rebond. Une leucocytose (nombre de leucocytes supérieur à 10 000), de l’anémie et une hypoalbuminémie sont souvent présentes. Un cliché radiologique sans préparation de l’abdomen révèle une dilatation exagérée d’un segment ou de tout le côlon. En supination, ce cliché montre le plus souvent une dilatation du côlon transverse. Cette dilatation n’est cependant pas un indice spécifique de la gravité de la maladie dans ce segment du côlon; la dilatation est déterminée par la position antérieure du côlon transverse. Le fait de replacer le malade en pronation permet la redistribution des gaz dans la partie plus postérieure du côlon descendant et la diminution de façon spectaculaire de la tension gazeuse au niveau du côlon transverse.

Si le mégacôlon toxique est la première manifestation d’une colite ulcéreuse, le diagnostic peut être difficile puisque l’histoire antérieure de diarrhées sanglantes n’est pas toujours retracée. Dans la majorité des cas, le mégacôlon toxique est une complication de la colite ulcéreuse chronique intermittente et le diagnostic est facile à poser. Il peut cependant arriver >qu’une baisse soudaine dans la fréquence des selles soit observée chez un malade en phase aiguë de colite ulcéreuse accompagnée de diarrhée sanglante profuse lorsqu’il développe un mégacôlon toxique. Cette diminution dans la fréquence des selles reflète une diminution de l’évacuation du côlon plutôt qu’une amélioration de l’état du malade. Dans un tel cas, tout délai à poser le diagnostic peut entraîner une perforation du côlon et la mort.

Le traitement du mégacôlon toxique consiste à prendre les mesures de soutien générales, incluant le remplacement des pertes liquidiennes et électrolytiques, >la correction de l’hypokaliémie, les transfusions et la succion nasogastrique. Les stéroïdes (prednisone équivalant à 60 à 80 mg par jour) doivent être administrés par voie intraveineuse pendant 48 à 72 heures. Si la réponse >du malade est insuffisante, il faut envisager sérieusement une intervention chirurgicale. Par ailleurs, si les symptômes systémiques régressent et que les signes abdominaux s’améliorent, l’administration de fortes doses de stéroïdes doit se poursuivre pendant 10 à 14 jours; cette dose est ensuite diminuée graduellement. >

Lorsque le malade ne répond pas dans les trois jours au traitement médical intensif approprié, le risque de perforation du côlon est de 50 %. La mortalité associée à une perforation diagnostiquée ou non diagnostiquée est de 85 % environ. Il faut donc envisager une intervention chirurgicale précoce plutôt que tardive.

2.6.2.2 Cancer du côlon

Le cancer du côlon atteint de 7 à 30 fois plus souvent les malades souffrant de colite ulcéreuse que la population générale. Le risque de cancer du côlon chez >ces malades est relié à deux facteurs : 1) la durée de la colite et 2) l’étendue de la maladie. Ce risque est faible chez les malades affectés depuis moins de 10 ans, mais il augmente graduellement. Chez ceux qui en souffrent depuis 10 >à 20 ans, le risque de cancer est 23 fois plus élevé que chez la population générale, et il est 32 fois plus élevé lorsque la maladie persiste depuis plus de 20 ans. L’étendue de l’atteinte du côlon influe aussi sur le risque de cancer. >Lorsque la colite ulcéreuse est limitée au rectum ou au côlon gauche, l’incidence de cancer est beaucoup plus faible que celle associée à une colite totale.

La néoplasie associée avec la colite ulcéreuse est généralement un adénocarcinome qui est souvent multicentrique. L’adénocarcinome est souvent plus plat que les cancers observés dans la population générale et les bords sont moins surélevés. Ce type d’adénocarcinome est généralement considéré comme très agressif.

Compte tenu du risque cumulatif élevé de cancer, des examens diagnostiques prophylactiques sont effectués pour dépister tôt les changements coliques potentiellement néoplasiques chez les malades atteints de colite ulcéreuse. La coloscopie et la biopsie ont démontré qu’il existe un lien entre une dysplasie colorectale et une néoplasie maligne du côlon. Cependant, les régions dysplasiques peuvent être sous-évaluées par les biopsies, et il est difficile de donner un sens précis à la dysplasie en présence d’une maladie inflammatoire active, puisque l’épithélium régénératif peut présenter plusieurs des caractéristiques de la dysplasie.

En résumé, aucun test ou groupe de tests (pas même les coloscopies et les biopsies fréquentes) ne peuvent garantir l’absence de foyers de néoplasie maligne chez un malade qui souffre d’une colite ulcéreuse de longue date.

Les malades atteints d’une colite ulcéreuse devraient subir une coloscopie et de multiples biopsies à différents niveaux du côlon cinq ans après le début >de la maladie. Si les biopsies ne révèlent aucune dysplasie, la coloscopie doit alors être répétée tous les deux ans. Si les biopsies révèlent une dysplasie modérée ou sévère, il est souhaitable de répéter la coloscopie à intervalles de >six mois à un an. Tant qu’il n’existera pas d’outils diagnostiques en mesure d’identifier les malades à risque de cancer, il est fortement justifié de pratiquer >une colectomie après 10 ans pour mettre fin à la colite ulcéreuse et prévenir le cancer du côlon.

2.6.2.3 Rétrécissement du côlon

Les rétrécissements du côlon sont rares, mais ils peuvent ressembler sur les plans clinique et radiologique à un adénocarcinome du côlon. Si des doutes >persistent au sujet du diagnostic, il vaut mieux recourir à une résection.

2.6.2.4 Hémorragie massive du côlon

Bien que les saignements rectaux soient toujours présents dans la colite ulcéreuse, les hémorragies massives du côlon menaçant la vie des malades >sont rares. Dans la majorité des cas, le traitement consiste à faire des transfusions sanguines et à administrer des stéroïdes par voie parentérale. La forme sévère doit être traitée de façon intensive. L’hémorragie est généralement spontanément résolutive.

2.6.3 COMPLICATIONS SYSTÉMIQUES

2.6.3.1 Maladie hépatocellulaire

La péricholangite est présente chez 30 % des malades atteints de colite ulcéreuse. Elle a tendance à survenir plus souvent dans les cas où la colite >affecte tout le côlon que dans ceux où elle est limitée au côlon distal. La lésion hépatique se caractérise par des infiltrats inflammatoires périportaux, des changements dégénératifs dans les canalicules biliaires et divers degrés >d’oedème et de fibrose périportaux. Les lésions associées à la péricholangite sont en foyers. Les prélèvements ou les ponctions-biopsies du foie comportent souvent des erreurs d’échantillonnage. Les manifestations cliniques de la péricholangite ou son évolution vers la cirrhose sont très rares et la majorité des malades ne présentent que de légères anomalies de la phosphatase alcaline sérique.

La cholangite sclérosante survient chez moins de 1 % des malades atteints de colite ulcéreuse. Cette maladie se caractérise par un fort rétrécissement des canaux biliaires, ce qui entraîne des épisodes d’ictère à répétition, de la douleur dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen, de la fièvre ou une leucocytose. Il importe de distinguer cette lésion des autres causes d’obstruction du canal cholédoque. La cholangite sclérosante ne réagit à aucun traitement. Les infiltrations graisseuses du foie s’observent chez 30 % des malades atteints de colite ulcéreuse. L’étiologie des dépôts graisseux est obscure, mais ils peuvent provenir d’une malnutrition ou d’une carence en protéines résultant de la diarrhée et de la maladie. Les tests hépatiques sont normaux ou légèrement anormaux chez les malades qui présentent des infiltrations graisseuses.

2.6.3.2 Anomalies hématologiques

L’anomalie hématologique la plus courante dans la colite ulcéreuse est l’anémie ferriprive secondaire à une perte sanguine gastro-intestinale. Le traitement consiste généralement à administrer du sulfate ferreux par voie orale (300 mg 3 f.p.j.). Dans certains cas, l’intolérance gastro-intestinale au sulfate ferreux nécessite des injections parentérales de fer (Imferon ^® ).

L’anémie hémolytique avec corps de Heinz peut être présente chez les malades qui reçoivent de la sulfasalazine. Ce type d’anémie hémolytique est directement relié à la sulfasalazine et disparaît à l’arrêt du traitement. De plus, l’anémie hémolytique de type auto-immune ou micro-angiopathique, avec ou sans coagulation intravasculaire disséminée, peut survenir.

Une thrombocytose secondaire peut apparaître. Elle n’est pas associée à des troubles de coagulation. Cependant, en plus de la thrombocytose, de plus grandes concentrations en facteur V et en fibrinogène peuvent être observées, ainsi que des baisses des concentrations d’antithrombine III. Dans de rares cas, une embolie pulmonaire et une thrombose des vaisseaux mésentériques ou crâniens attribuables à une affection thrombo-embolique peuvent survenir. Une récidive d’embolie pulmonaire malgré une anticoagulothérapie appropriée, ou une hémorragie colique massive pendant l’anticoagulothérapie nécessitent une ligature de la veine cave inférieure et une colectomie.

2.6.3.3 Manifestations articulaires

L’arthrite associée avec la colite ulcéreuse peut précéder les symptômes coliques. Elle tend à être migratrice et à affecter les plus grosses articulations; elle est associée à une synovite et à des articulations oedématiées et douloureuses, mais elle n’est pas déformante et elle n’atteint pas le cartilage et les os adjacents. >Les facteurs rhumatoïdes sont négatifs chez ces malades. L’arthrite disparaît généralement lorsque la colite est maîtrisée.

Il existe une forte incidence de spondylarthrite ankylosante et de sacroiliite chez les malades souffrant de colite ulcéreuse. Contrairement à l’arthrite >périphérique, la spondylarthrite ankylosante associée à la colite ulcéreuse est chronique, évolutive, déformante et généralisée. Elle ne répond pas aux corticostéroïdes >et elle évolue indépendamment de la colite. L’incidence de sacroiliite est plus élevée que la spondylarthrite ankylosante chez les malades souffrant de colite ulcéreuse; elle est souvent asymptomatique et ne peut être décelée qu’avec des clichés pelviens. Ces patients sont souvent HLA B27 positifs.

2.6.3.4 Manifestations cutanées

L’érythème noueux caractérisé par des nodosités érythémateuses à la surface des extenseurs des jambes et des bras est moins fréquent dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn. >

Le pyoderma gangrenosum est une complication de la colite ulcéreuse grave, mais il s’observe rarement dans la forme légère de la maladie. Cette lésion cutanée se manifeste d’abord par un petit nodule cutané surélevé qui se >gangrène graduellement, entraînant une nécrose progressive de la peau environnante. L’ulcère tend à être profond et à attaquer les tissus mous sous-jacents et parfois les os.

En général, l’érythème noueux et le pyoderma gangrenosum réagissent positivement lorsque la colite ulcéreuse est maîtrisée. Il arrive cependant que >le pyoderma gangrenosum continue de progresser et constitue donc une indication pour la colectomie.

2.6.3.5 Manifestations oculaires

L’iritis survient chez 5 % des malades atteints de colite ulcéreuse et elle se traduit par une vision trouble, des douleurs oculaires et de la photophobie. >Les crises peuvent entraîner l’atrophie de l’iris, des synéchies antérieures et postérieures, et des dépôts de pigments sur le cristallin. L’épisclérite et les autres lésions oculaires sont rarement observées avec la colite ulcéreuse.