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La maladie de Crohn, appelée aussi iléite régionale, est une affection inflammatoire chronique qui peut toucher l’intestin grêle, le côlon, ou les deux à la fois. L’inflammation, qui peut ou non s’accompagner de granulomes non caséeux, s’étend dans toutes les couches de la paroi de l’intestin pour atteindre aussi le mésentère adjacent et les ganglions lymphatiques. Le processus inflammatoire est souvent discontinu, des segments d’intestin normaux séparant des segments atteints. La maladie de Crohn se caractérise par une évolution variable indolore, des manifestations cliniques diverses, des complications intestinales, périanales et systémiques, ainsi que par une tendance à la récidive naturelle après la résection.

La caractéristique pathologique de la maladie de Crohn est un processus inflammatoire qui s’étend dans toutes les couches de la paroi intestinale. L’examen microscopique révèle 1) une hyperplasie des histiocytes périlymphatiques, 2) une infiltration granulomateuse diffuse, 3) des granulomes non caséeux discrets dans la sous-muqueuse et dans le chorion de la muqueuse, 4) un oedème et une dilatation lymphatique de toutes les couches de l’intestin, et 5) une infiltration monocytaire des ganglions lymphatiques et des plaques de Peyer sur la surface séreuse de l’intestin.

Le mésentère voisin de l’intestin atteint est nettement épaissi, adipeux et oedémateux. Des projections digitiformes de mésentère épaissi qui s’étendent à la surface de la séreuse vers le bord opposé au mésentère sont aussi présentes. La surface de la muqueuse du segment atteint présente un aspect   « pavimenteux » (en pavés de chemin) caractéristique, attribuable aux ulcérations profondes de la muqueuse et à l’épaississement nodulaire de la sous-muqueuse. Les ulcères sont souvent allongés et ont tendance à s’étendre dans l’axe longitudinal de l’intestin.

Comme la séreuse et le mésentère sont enflammés, l’une des caractéristiques de la maladie de Crohn est la tendance qu’ont les anses intestinales atteintes à adhérer entre elles par des bandes fibreuses. Ce processus s’accompagne souvent de la formation de fistules caractéristiques de la maladie de Crohn; celles-ci prennent naissance dans des ulcérations, puis percent graduellement la séreuse et les organes adjacents. Ces fistules communiquent entre les anses de l’intestin grêle et entre celles-ci et le côlon, la peau, le périnée, la vessie, le vagin, ou se terminent dans des cavités d’abcès indolores situées dans la cavité péritonéale, dans le mésentère ou dans des structures rétropéritonéales.

Lorsque les lésions de la maladie de Crohn sont discontinues, les segments d’intestin sains adjacents aux segments atteints ou entre ces derniers ne montrent aucune anomalie macroscopique ou histologique.

Les malades atteints de la maladie de Crohn peuvent se classer selon qu’ils présentent une atteinte de l’intestin grêle seulement (30 %), du grêle et du côlon (50 %) et du côlon seulement (20 %) ( tableau 1 ). La maladie de Crohn de l’intestin grêle touche principalement l’iléon terminal dans 80 % des cas ( figure 1 ) et les autres régions déjà mentionnées dans 20 % des cas seulement. La maladie de Crohn du côlon (colite de Crohn) peut affecter tous les segments. Même si l’absence d’atteinte du rectum est plus caractéristique de la maladie de Crohn que de la colite ulcéreuse (ou rectocolite hémorragique), le rectum est atteint chez la moitié des malades qui présentent une maladie de Crohn du côlon.

La maladie de Crohn se retrouve dans le monde entier, sa prévalence étant de 10 à 100 par cent mille habitants ( tableau 2 ). La maladie affecte plus souvent les personnes d’origine européenne; elle est de trois à huit fois plus fréquente chez les Juifs que chez les non-Juifs et plus fréquente aussi chez les personnes de race blanche. Même si la maladie peut se déclarer à tout âge, elle débute plus souvent entre 15 et 30 ans. On observe une prédisposition familiale, de sorte que de 20 % à 30 % de ces malades ont des antécédents familiaux de maladie inflammatoire de l’intestin.

Les agents responsables des maladies inflammatoires de l’intestin n’ont pas encore été déterminés. Les anomalies des cellules T ou des macrophages, ou des deux, ainsi que leur interaction demeurent encore l’hypothèse la plus plausible ^1-4 ( * ) . La revue de la littérature récente sur le sujet permet de proposer la séquence suivante des événements pathologiques pouvant conduire à l’apparition de ces affections. Le système immunitaire gastro-intestinal est exposé à un antigène de la muqueuse et il peut même s’agir d’un antigène normalement présent dans la flore intestinale. Cependant, cette fois-ci, l’antigène ne déclenche pas l’activité typique des cellules T suppressives spécifiques de cet antigène et la muqueuse ne réagit pas. Par ailleurs, l’anomalie immunorégulatrice spécifique de l’antigène déclenche l’activité des cellules T auxiliaires ( helper ) et une réponse immunitaire entre en jeu. Cette réponse immunitaire constitue un épiphénomène qui amène éventuellement la formation d’auto-antigènes et l’apparition d’auto-anticorps. Plus tard, dans une tentative de régularisation de la baisse de la réponse spécifique de l’antigène, des cellules T suppressives non spécifiques de l’antigène apparaissent. Au début, ces cellules T suppressives non spécifiques de l’antigène peuvent prévenir l’évolution de la maladie mais, comme elles se raréfient graduellement, l’activité non régularisée des cellules T auxiliaires ( helper ) spécifiques de l’antigène prend peu à peu le dessus. Cette réponse immune non régularisée spécifique de l’antigène amène la production de lymphokines qui stimulent la migration des cellules inflammatoires et cytolytiques vers la région. Ce processus amène la manifestation des changements morphologiques microscopiques et macroscopiques de l’affection intestinale inflammatoire.

L’antigène responsable du déclenchement des événements mentionnés ci-dessus n’a pas été déterminé. Depuis plusieurs décennies, les mycobactéries sont considérées comme les responsables du déclenchement de l’antigène. Cependant des études récentes n’ont pu déceler aucune preuve de réactivité des cellules T ou du système humoral spécifique de la maladie de Crohn contre plusieurs espèces de mycobactéries ⁵ . Par ailleurs, des études récentes ont démontré une augmentation de la perméabilité de l’intestin chez les parents en bonne santé de malades atteints de la maladie de Crohn, et elles ont ainsi permis d’émettre l’hypothèse voulant que la maladie de Crohn soit causée par un trouble de perméabilité épithéliale, lequel favorise une exposition à un nombre accru d’antigènes de la muqueuse ⁶ . Il reste encore à démontrer si ce trouble de perméabilité est une anomalie génétique ou s’il est d’origine environnementale.

NOTE: *Ces chiffres renvoient à la section « Références », à la page 389.

Le malade type atteint de la maladie de Crohn est un jeune adulte qui se présente avec des douleurs au quadrant inférieur droit de l’abdomen, de la diarrhée et une température subfébrile. L’examen révèle une sensibilité à la palpation, une défense musculaire et une masse palpable dans le quadrant inférieur droit. Si la maladie est apparue subitement et que la diarrhée n’est pas prédominante, ces constatations associées avec une hyperleucocytose orientent souvent le diagnostic clinique vers une appendicite, et c’est à l’aide de la laparotomie que l’on découvre la maladie de Crohn.

Souvent, le tableau clinique est insidieux et le malade présente des épisodes récurrents de diarrhée légère, de douleurs abdominales et de fièvre qui durent quelques jours ou quelques semaines et disparaissent spontanément. Si la maladie se limite à un petit segment de l’intestin, ce tableau peut se maintenir pendant de nombreuses années avant que le diagnostic précis ne soit posé.

Les douleurs abdominales de la maladie de Crohn sont localisées au quadrant inférieur droit. Lorsque le côlon est atteint, les crampes peuvent toucher un ou les deux quadrants inférieurs de l’abdomen. La fièvre, en l’absence de complications, dépasse rarement 38 °C. La fréquence de la diarrhée est plutôt modérée, soit de cinq à six selles par jour, lorsque la maladie se limite à l’iléon. Par contre, lorsqu’elle touche le côlon distal, le malade peut souffrir de besoins impérieux, d’incontinence et de rectorragie.

Si la maladie n’est pas diagnostiquée, elle peut s’aggraver progressivement au fil des ans et les périodes asymptomatiques sont de plus en plus courtes; le malade maigrit et est de plus en plus fatigué. En outre, une perte chronique de sang associée avec un apport alimentaire déficient risque aussi d’entraîner une anémie.

La malnutrition, la malabsorption et la perte de poids sont fréquentes à tous les stades de la maladie de Crohn. Une variété de facteurs sont en cause. Néanmoins, la diminution volontaire de l’apport alimentaire par crainte d’exacerber les symptômes abdominaux est aussi un facteur très important de la perte de poids ( tableau 3 ).

Environ 10 % à 15 % des patients se présentent sans aucun des symptômes abdominaux cités précédemment et consultent le médecin pour la première fois en raison d’une maladie périanale, de fièvre ou de l’une des manifestations extra-intestinales de la maladie ( tableau 4 ).

Quels que soient les symptômes et les signes cliniques de présentation de la maladie, seulement 20 % des malades resteront complètement asymptomatiques pendant les 10 années suivantes. Tous les autres subiront des crises récidivantes de douleurs abdominales, de diarrhée et de température subfébrile. Dans les cas où la maladie évolue jusqu’à requérir une intervention chirurgicale, la récidive est fréquente en particulier au siège de l’anastomose. Au total, 75 % des malades opérés pour une maladie de Crohn de l’intestin grêle présenteront une récidive dans les 5 années suivantes et devront être opérés de nouveau dans les 15 années suivantes. En outre, l’intervalle semble être plus court entre la deuxième et la troisième opération qu’après la première résection.

1.6.1 OBSTRUCTION DE L’INTESTIN GRÊLE

L’obstruction de l’intestin grêle est l’indication chirurgicale la plus fréquente dans la maladie de Crohn. Elle est la conséquence de l’inflammation et de l’oedème qui touchent un segment déjà sténosé de l’intestin. L’obstruction est souvent partielle et passagère, et disparaît avec le traitement de l’inflammation et de l’oedème. La progression vers l’occlusion complète est souvent lente et dans ce cas attribuable à l’installation d’une sténose cicatricielle. Une occlusion complète peut néanmoins survenir subitement lorsque des coudures se forment dans l’intestin grêle à cause du processus inflammatoire adhésif.

1.6.2 FISTULES ET FISSURES

Les fistules et les fissures périanales sont particulièrement fréquentes dans la maladie de Crohn et elles sont parfois si graves qu’elles peuvent cacher d’autres manifestations intestinales. Les fistules entéro-entériques peuvent se former entre les anses intestinales et contribuer à aggraver les problèmes nutritionnels si elles amènent les nutriments à court-circuiter la surface absorbante de l’intestin grêle. De plus, les fistules entéro-entériques peuvent entraîner la recirculation du contenu intestinal ou en favoriser la stase et ainsi causer une prolifération bactérienne dans la lumière intestinale. Les fistules entre les anses intestinales et la vessie peuvent entraîner à la longue des infections chroniques de l’appareil urinaire. Des fistules peuvent aussi se former entre l’intestin et la peau, l’intestin et le vagin, ou l’intestin et d’autres organes internes.

1.6.3 PERFORATION

La perforation en péritoine libre est inhabituelle dans la maladie de Crohn; si elle survient, elle entraîne une péritonite franche.

1.6.4 SAIGNEMENTS DIGESTIFS

Il est fréquent que des saignements insidieux se produisent avec l’atteinte de l’intestin grêle et causent une anémie ferriprive. Les hémorragies franches avec des saignements rectaux d’un rouge vif se produisent dans les cas d’atteinte du côlon distal et de fistules périanales.

1.6.5 NÉOPLASIES MALIGNES

Les néoplasies malignes situées dans les segments intestinaux atteints ou sains sont trois fois plus fréquentes chez les porteurs d’une maladie de Crohn que dans la population générale. La fréquence de tumeurs malignes est cependant beaucoup moindre que celle observée chez les malades atteints d’une colite ulcéreuse.

1.6.6 MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES

Les manifestations extra-intestinales de la maladie de Crohn ( tableau 4 ) sont fréquentes lorsque la maladie touche le côlon et aussi avec les atteintes périanales. Les malades qui présentent une manifestation extra-intestinale sont plus exposés à en présenter une seconde.

L’arthrite est la manifestation systémique la plus fréquente et peut prendre la forme d’une arthrite migratrice qui atteint des articulations plus grosses ou encore la forme d’une sacro-iliite ou d’une spondylarthrite ankylosante. L’atteinte articulaire peut précéder par de nombreuses années les manifestations de la maladie intestinale. Il n’y a pas de corrélation entre l’évolution de la spondylite et de la sacro-iliite et celle de la maladie de Crohn. La monoarthrite migratrice touche les grosses articulations et, là encore, évolue indépendamment de la maladie intestinale.

On observe aussi à l’occasion des inflammations oculaires, cutanées et muqueuses dans la maladie de Crohn. L’iritis et l’épisclérite sont des manifestations oculaires fréquentes. L’érythème noueux et, à une fréquence moindre, le pyoderma gangrenosum sont des manifestations cutanées courantes. Les ulcérations aphteuses de la muqueuse buccale, de la langue et des lèvres sont fréquentes, et souvent rebelles à tout traitement.

Les hépatopathies graves sont plutôt rares chez les malades atteints de la maladie de Crohn. On relève parfois de légères anomalies dans les épreuves hépatiques chez quelques malades et souvent dans ces cas, la biopsie révèle une péricholangite légère. Une cholélithiase se produit chez environ 30 % des malades qui ont une maladie iléale ou qui ont subi une résection de l’iléon. Cette incidence élevée est liée à une déficience des sels biliaires qui favorise la production de bile lithogène conduisant à la formation de lithiases biliaires à cholestérol.

Les néphrolithiases se produisent chez 30 % des malades atteints de la maladie de Crohn. Des calculs d’oxalate et une hyperoxalurie sont courants et reliés à la stéatorrhée. La malabsorption des graisses liant le calcium dans la lumière intestinale augmente la quantité d’oxalate alimentaire disponible pour l’absorption dans le côlon.

Le diagnostic de la maladie de Crohn, comme celui de la colite ulcéreuse, repose sur les résultats de l’anamnèse, de l’examen physique, des analyses de laboratoire et des études radiologiques, endoscopiques et histologiques.

Il faut d’abord exclure les autres causes possibles d’inflammation intestinale
( tableau 5 ).

Dans la phase aiguë de la maladie de Crohn, il faut exclure la gastro-entérite virale, l’appendicite, l’entérocolite à Yersinia et la gastro-entérite à Salmonella . Si la maladie de Crohn se présente sous la forme d’une maladie chronique récurrente, il faudra effectuer des cultures de selles et faire une biopsie de la muqueuse rectale pour exclure la possibilité d’une giardiase, d’une amibiase, d’une tuberculose intestinale, d’une jéjuno-iléite ulcéreuse non granulomateuse, d’une mycose ou d’une entérocolite pseudomembraneuse. Lorsque l’inflammation se limite au côlon ou au rectum, une colite ulcéreuse, une colite ischémique, une diverticulite et parfois un cancer du côlon peuvent simuler une maladie de Crohn.

1.7.1 ANALYSES DE LABORATOIRE

L’hémogramme révèle une leucocytose, une augmentation du taux de sédimentation globulaire et une thrombocytose qui suggèrent toutes la présence d’un processus inflammatoire en cours. Les indices globulaires peuvent être microcytaires et hypochromes en présence d’une anémie ferriprive, ou macrocytaires et mégaloblastiques en présence d’une carence en vitamine B ₁₂ (absorbée dans l’iléon terminal) ou en acide folique. Si ces deux carences sont présentes simultanément, le compteur automatique de Coulter indiquera une anémie normochrome de type normocytaire qui devra être précisée par l’analyse d’un frottis de sang périphérique et par la détermination des taux sériques de fer, de la capacité totale de fixation du fer, de la ferritine, de la vitamine B ₁₂ et de l’acide folique.

L’analyse d’urine peut démontrer une infection urinaire en présence d’une fistule et d’une protéinurie en cas d’amylose. L’albumine sérique donne une bonne indication de l’état général du malade. L’albuminémie est abaissée chez les malades qui ne mangent pas, chez ceux qui souffrent d’une malabsorption étendue et chez ceux dont la maladie entraîne une déperdition protéinique entérique importante. L’activité de la phosphatase alcaline sérique est souvent augmentée sans autre signe de maladie du foie chez les personnes qui ont une maladie de Crohn. La détermination des taux sériques de carotène, de calcium et de phosphore, le test de Schilling et la mesure quantitative des graisses dans les selles sont utiles pour déterminer s’il y a ou non une malabsorption manifeste. Le test respiratoire à l’hydrogène à la suite de l’administration de lactose ou le test respiratoire au glycocholate marqué au ¹⁴ C sont utiles pour évaluer respectivement le degré d’intolérance au lactose et la prolifération bactérienne. Il importe de remarquer que le test respiratoire au glycocholate marqué au ¹⁴ C est aussi anormal dans le cas d’une maladie iléale ou d’une résection iléale.

L’endoscopie, la sigmoïdoscopie et la coloscopie permettent de préciser le siège de la maladie et de procéder à des biopsies au niveau des ulcérations de la muqueuse. Ces ulcères varient en taille et en forme; ils peuvent être arrondis, serpigineux ou linéaires. On observe souvent des îlots de muqueuse normale qui font saillie dans la lumière intestinale en raison de l’inflammation et de l’oedème de la sous-muqueuse. Lorsque ces îlots de muqueuse sont séparés par des ulcérations linéaires, ils donnent à la muqueuse cet aspect « pavimenteux » caractéristique. Ce tableau se distingue de celui qu’on peut observer dans la colite ulcéreuse où les ulcérations diffuses s’étendent sans laisser de plaques de muqueuse normale.

La décision de pratiquer une coloscopie doit être prise en tenant compte du diagnostic spécifique et des issues thérapeutiques que l’intervention est censée apporter, soit 1) établir le diagnostic; 2) préciser si la maladie est en phase active; 3) déterminer l’étendue de l’atteinte; 4) préciser le type de maladie; 5) dépister un cancer.

1.7.2 ÉTUDES RADIOLOGIQUES

Le cliché radiologique sans préparation de l’abdomen démontre une dilatation de l’intestin en cas d’occlusion partielle. Il peut aussi révéler la présence de masses abdominales causées par des anses inflammatoires adhérentes ou par un abcès.

Le lavement baryté à double contraste révèle l’atteinte du côlon, en faisant apparaître le rétrécissement, les ulcérations, les sténoses ou la formation de fistules. Comme dans le cas de la coloscopie, le lavement baryté devrait être reporté chez les malades qui ont une colite de Crohn en phase aiguë, étant donné que l’examen n’est pas d’une absolue nécessité pour prendre des décisions thérapeutiques immédiates et qu’il y a un risque appréciable de perforation et de mégacôlon toxique.

Le lavement baryté peut démontrer une maladie de l’iléon terminal à la suite d’un reflux de la baryte au niveau de la valvule iléo-caecale. Toutefois, pour déterminer l’étendue de l’atteinte de l’intestin grêle, il faut recourir à l’administration d’un opacifiant par voie orale ou à l’entéroclyse. Les anomalies de l’intestin grêle visibles à la radiographie sont similaires à celles observées au niveau du côlon, y compris l’aspect « pavimenteux » caractéristique, la sténose et l’alternance de segments atteints et de segments sains ( figure 1 ).

Il est important de préciser qu’il n’y a pas de corrélation étroite entre les changements observés à la radiographie et l’évolution de la maladie, tant pour l’intestin grêle que pour le gros intestin. Il n’y a donc pas lieu de pratiquer des radiographies de routine.

1.7.3 EXAMEN HISTOLOGIQUE

Les biopsies de la muqueuse rectale, du côlon ou de l’iléon terminal au moment de la coloscopie, ou au niveau du duodénum au moment de l’endoscopie supérieure, permettent de faire la preuve histologique de la maladie. Une inflammation granulomateuse de la muqueuse intestinale suggère fortement le diagnostic de la maladie de Crohn ( figure 2 ).

Le traitement de la maladie de Crohn dépend beaucoup de l’état clinique de chaque malade. Il n’existe aucun régime thérapeutique unique qui peut être considéré comme standard chez les malades atteints de la maladie de Crohn et il est donc important d’individualiser le traitement.

Lorsqu’un malade se présente en phase aiguë, l’anamnèse et l’examen physique sont essentiels pour évaluer correctement la gravité de la maladie, et déterminer s’il y a obstruction, perforation ou abcès de l’intestin. L’utilisation de stéroïdes ou d’agents immunosuppresseurs en présence d’une infection manifeste serait désastreuse. Dans les cas légers, la diarrhée et les crampes abdominales peuvent être traitées efficacement par de la codéine, du diphénoxylate (Lomotil ^® ) ou du lopéramide (Imodium ^® ). Dans les formes modérées ou graves de la maladie, le malade devrait être hospitalisé, maintenu à jeun et alimenté par l’administration de solutés intraveineux. Si les symptômes et les examens suggèrent une obstruction de l’intestin grêle, il faut habituellement procéder à un drainage gastrique par voie nasale jusqu’à ce que l’oedème et le spasme de l’intestin disparaissent. Si la présence d’un abcès, d’une fièvre et d’une leucocytose suggère une infection systémique, il faudra commencer une antibiothérapie à large spectre après avoir pratiqué des cultures de sang et d’urine, et des prélèvements des fistules et des autres foyers d’infection possibles.

1.8.1 TRAITEMENT DE SOUTIEN

Le traitement symptomatique peut être nécessaire pour arrêter la diarrhée chez les malades qui présentent une maladie chronique et stable. Comme nous l’avons dit précédemment, le diphénoxylate, le lopéramide et la codéine sont des agents utiles pour maîtriser la diarrhée, mais il faut en faire un usage prudent; en effet, ces agents peuvent être dangereux et leur administration doit être immédiatement interrompue si l’état clinique du malade se détériore.

D’autre part, chez les malades atteints de la maladie de Crohn, la diarrhée peut être due aux acides biliaires déconjugués non absorbés qui causent une diarrhée cholérétique. La cholestyramine, une résine échangeuse d’ions, se lie efficacement aux sels biliaires non absorbés et permet de maîtriser la diarrhée. La malabsorption des graisses peut être traitée par un régime pauvre en graisses, complété par des triglycérides à chaîne moyenne. La prolifération bactérienne peut se produire dans les régions proximales au siège de la sténose, et amener une déconjugaison des sels biliaires et une diarrhée secondaire. Un antibiotique à large spectre, comme la tétracycline, est souvent efficace. Un déficit en lactase peut aussi se produire à la suite d’une crise inflammatoire active et on pourra dans ce cas tenter un régime sans lactose ou prescrire un supplément en lactase (LACTAID ^® ). Il est essentiel d’assurer un soutien émotionnel continu aux malades atteints de cette maladie chronique et compliquée; ce soutien est nécessaire non seulement pendant les crises aiguës, mais aussi pendant les périodes de rémission. Même si de nombreux consultants peuvent être amenés à soigner divers aspects des cas compliqués, un seul médecin devrait être responsable du malade directement et de façon permanente. Il est parfois nécessaire d’avoir recours à un psychiatre pour régler des problèmes particuliers. Cependant, la réussite du traitement demande un soutien émotionnel continu de la part du médecin responsable du traitement global du malade.

1.8.2 SOUTIEN NUTRITIONNEL

Les carences alimentaires sont fréquentes et proviennent souvent d’une alimentation déficiente chez les malades qui ont « appris » que l’ingestion de nourriture aggrave leur diarrhée et augmente leurs douleurs abdominales. En outre, plusieurs mécanismes physiopathologiques contribuent à empirer les problèmes de nutrition chez les personnes qui souffrent d’une maladie de Crohn ( tableau 3 ). Ces problèmes peuvent être accentués chez ceux qui ont subi une résection du segment intestinal atteint, puisque cette résection diminue la surface absorbante; cette diminution peut être suffisante pour perturber l’absorption normale de nombreux nutriments. À cause de l’atteinte distale de l’intestin grêle, la malabsorption des sels biliaires et de la vitamine B ₁₂ est particulièrement importante, car leurs récepteurs se trouvent uniquement dans l’iléon distal.

Quelle que soit la combinaison de mécanismes responsables de la déficience de l’absorption et des carences alimentaires dans la maladie de Crohn, il est important que le médecin prenne l’habitude d’évaluer les paramètres nutritionnels, y compris le poids idéal, les mensurations anthropométriques, les protéines sériques et les taux sériques de vitamines et de minéraux. Les conséquences des perturbations nutritionnelles peuvent être particulièrement graves chez les enfants atteints de la maladie de Crohn. Un retard dans la croissance et dans le développement sexuel se produit et s’il n’est pas corrigé avant la soudure des épiphyses, l’insuffisance de la stature sera définitive. Un traitement adjuvant est également recommandé chez les malades qui souffrent de malnutrition lorsque survient une exacerbation de la maladie de Crohn ou qui sont incapables d’ingérer une quantité suffisante de calories à cause de leur maladie.

De plus en plus souvent, les malades qui présentent une maladie de Crohn étendue et compliquée suivent des programmes de nutrition parentérale ou entérale partielle ou totale, dans le but de « reposer » l’intestin et de permettre la guérison des fistules, le rétablissement d’un bilan azoté positif et même un gain de poids. On obtient souvent une courte rémission pendant cette « mise au repos » de l’intestin. Néanmoins, le taux de rechute est élevé dans les quelques mois qui suivent l’interruption du programme de nutrition. Greenberg et ses collaborateurs ont récemment démontré la possibilité de provoquer cette rémission si une quantité suffisante de calories était donnée au malade, peu importe que ces calories soient administrées par voie orale, par voie orale avec supplément par voie entérale, ou par voie parentérale totale.

1.8.3 TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

Même si un petit pourcentage de malades atteints de la maladie de Crohn connaissent des intervalles asymptomatiques prolongés où aucun traitement n’est nécessaire, la très grande majorité des malades ont de longues périodes de maladie active ou font des rechutes fréquentes qui requièrent un traitement par des anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs ( tableau 6 ). L’évaluation de l’efficacité de tels agents est extrêmement difficile, étant donné l’activité fluctuante et l’évolution imprévisible à long terme de la maladie de Crohn. Récemment, des études à double insu avec témoins et répartition aléatoire ont tenté de répondre à certaines questions relatives au traitement médicamenteux.

1.8.3.1 Corticoïdes

1.8.3.1.1 Corticoïdes par administration rectale

L’instillation rectale de préparations à base de corticoïdes est utile lorsque la maladie touche le rectum et le côlon sigmoïde. L’application topique de stéroïdes dans ce cas permettra souvent une atténuation des épisodes de diarrhée, une amélioration rapide de l’inflammation et le rétablissement du rectum et du côlon sigmoïde dans leur rôle de réservoir.

1.8.3.1.2 Corticoïdes par administration générale

Les corticoïdes ont des effets bénéfiques sur le traitement des exacerbations aiguës de la maladie de Crohn de l’intestin grêle et du côlon, car ils produisent une rémission des symptômes et diminuent l’activité de la maladie ⁷ . Bien que plusieurs médecins continuent d’utiliser les stéroïdes sur une base régulière pour traiter la maladie de Crohn, peu de preuves corroborent leur administration pour prévenir les rechutes. Le traitement de la phase aiguë par les stéroïdes commence idéalement à 40 mg de prednisone par jour (par voie orale chez les malades externes dans les cas légers, ou par voie intraveineuse chez les malades hospitalisés dans les cas graves). Dès les premiers signes d’amélioration, le traitement parentéral peut être remplacé par un traitement oral dont on réduit graduellement la dose de 5 mg/semaine pour atteindre la dose minimale permettant de maîtriser les indices du processus inflammatoire (20 mg/jour); par la suite, on réduit de 2,5 mg/semaine, le but ultime étant de supprimer complètement les corticoïdes du traitement du malade. Malheureusement, cet objectif ne peut pas toujours être atteint, et de nombreux malades redeviennent symptomatiques lorsque la dose de prednisone est ramenée à moins de 5 à 10 mg/jour. Cette « dépendance aux corticoïdes » se produit souvent et la dose d’entretien varie d’un malade à un autre. Si possible, les malades qui ont besoin d’une corticothérapie de longue durée devraient être sevrés en administrant le traitement un jour sur deux; par ailleurs, le traitement immunosuppresseur permet de supprimer les corticoïdes ou d’en diminuer la dose.

1.8.3.2 Mésalamine (acide 5-aminosalicylique [5-ASA])

Les produits à base d’acide 5-aminosalicylique (5-ASA) peuvent être classés en deux grandes catégories, selon que leur effet thérapeutique s’exerce principalement dans le côlon ou dans l’intestin grêle et le côlon ( tableau 7 ). Dans la colite de Crohn, la mésalamine à libération prédominante dans le côlon est également efficace dans les cas bénins à modérés. Dans la maladie de Crohn touchant l’intestin grêle, la mésalamine mélangée, dépendante du pH et à libération lente (Pentasa ^® ) et la mésalamine à libération dépendante du pH (Mesasal ^mc ) semblent réussir à diminuer l’inflammation de l’intestin grêle. De plus, ces deux produits se sont avérés efficaces pour réduire la fréquence des récidives de la maladie de Crohn. Lorsqu’ils sont utilisés pour le traitement de courte durée, les produits à base de 5-ASA sont administrés à une dose quotidienne moyenne de 4 g (sauf pour Dipentum ^® , où la dose quotidienne est de 2 g). Pour le traitement d’entretien, la dose moyenne est de 2 g/jour (Dipentum ^® , 1 g/jour) ⁸ .

1.8.3.3 Immunosuppresseurs

Les immunosuppresseurs sont réservés aux malades qui présentent une dépendance ou une résistance aux stéroïdes. L’azathioprine (150 mg/jour), son métabolite actif, la 6-mercaptopurine (1,5 mg/kg/jour), la cyclosporine (7,5 à 15 mg/kg/jour) et le méthotrexate (15 à 25 mg/jour) sont utiles dans la maladie de Crohn à la fois de l’iléon et du côlon, en association avec les stéroïdes. Un grand nombre de comptes rendus et d’études ouvertes ont démontré que les immunosuppresseurs produisent une rémission chez environ 60 % à 70 % des malades qui présentent une dépendance ou une résistance aux stéroïdes; le taux des rechutes est cependant élevé à l’arrêt du traitement par l’immunosuppresseur ^9-11 . Le méthotrexate et la cyclosporine semblent agir plus rapidement que la 6-mercaptopurine et l’azathioprine. Bien qu’elle arrive à provoquer la rémission de la maladie de Crohn, la cyclosporine (7,5 mg/kg/jour) ne s’est pas révélée plus efficace que le placebo pour maintenir cette rémission, selon une étude canadienne multicentrique récemment terminée. On poursuit actuellement un essai multicentrique sur le rôle du méthotrexate comme traitement d’entretien dans la maladie de Crohn ¹² .

1.8.3.4 Métronidazole

Le métronidazole (250 mg 3 f.p.j.) est aussi efficace que la sulfasalazine dans la maladie colique aiguë si le malade n’a pas reçu de traitement préalable et chez ceux qui ne répondent pas à la sulfasalazine; il est aussi indiqué dans le traitement de la maladie périanale. Les effets secondaires sont, notamment, un goût métallique, des effets semblables à ceux du disulfirame avec l’ingestion d’alcool, des paresthésies et une neuropathie périphérique. La majorité des effets secondaires sont réversibles à l’interruption du traitement, mais la neuropathie périphérique peut persister.

1.8.4 TRAITEMENT CHIRURGICAL

Étant donné le taux élevé de récidives de la maladie de Crohn à la suite de la résection du segment d’intestin atteint, on doit réserver le traitement chirurgical aux malades qui présentent des complications et à ceux qui, sans équivoque, ne répondent pas au traitement médical optimal. Les complications qui justifient l’intervention chirurgicale sont les suivantes : 1) symptômes d’obstruction chronique; 2) abcès symptomatique ou formation de fistules; 3) fistules entéro-vésicales; 4) perforation en péritoine libre; 5) retard de la croissance et du développement sexuel chez les enfants. La résection du segment atteint permettra habituellement à un enfant de retrouver une croissance et un développement sexuel normaux jusqu’à la récidive de la maladie de Crohn. Il faut avertir les malades que la chirurgie n’est pas curative, mais qu’elle constitue le traitement approprié en cas de complications. Il faut aussi prévenir les malades de la récidive fréquente de la maladie après la résection du segment d’intestin grêle ou du côlon atteint. Le taux de récidives postchirurgicales symptomatiques est de 40 % après 5 ans, de 60 % après 10 ans, et de 85 % après 15 ans.

1.8.5 TRAITEMENT VISANT À MAINTENIR LA MALADIE DE CROHN EN PHASE INACTIVE

À l’heure actuelle, aucun agent ne s’est révélé utile pour maintenir la maladie de Crohn en phase inactive. Par conséquent, une fois que la phase active a été traitée et maîtrisée, rien ne justifie la poursuite du traitement médicamenteux. Des résultats récents indiquent que la mésalamine (Pentasa ^® , Mesasal ^mc ) peut être efficace pour prévenir les rechutes de la maladie de Crohn chez un sous-groupe de patients.

1.8.6 NOUVELLES APPROCHES THÉRAPEUTIQUES POSSIBLES

Au cours des dernières années, un certain nombre d’études fondamentales se sont penchées sur la nature du processus inflammatoire en cause dans les maladies inflammatoires de l’intestin. Ces études ont démontré que plusieurs médiateurs, comme les prostaglandines, les leucotriènes, les cytokines et le facteur d’activation plaquettaire, jouent un rôle dans l’inflammation. Il existe aussi de plus en plus de preuves selon lesquelles les produits de la 5-lipoxygénase (leucotriènes) jouent un rôle en déclenchant et en perpétuant l’inflammation de la muqueuse, alors que les produits de la cyclo-oxygénase (prostaglandines) peuvent protéger la muqueuse ^13,14 . Il a récemment été démontré que l’acide eicosapentaènoïque, un acide gras extrait d’un poisson d’eau salée, est métabolisé par la voie de lipoxygénase en un leucotriène (LTB ₅ ) moins inflammatoire. Un supplément alimentaire de 3 g/jour d’acide eicosapentaènoïque pendant 6 semaines diminue la capacité des neutrophiles de produire le LTB ₄ . Une petite étude ouverte a démontré que les malades souffrant d’une maladie inflammatoire de l’intestin ont présenté une baisse marquée de l’inflammation causée par les neutrophiles, une régression de leurs symptômes et un aspect histologique plus sain de leur muqueuse rectale ¹⁵ . L’inhibition de la synthèse des leucotriènes par un inhibiteur sélectif de la 5-lipoxygénase, ou de leur activité, par un antagoniste des récepteurs B ₄ des leucotriènes, constitue une nouvelle approche thérapeutique.

Notre compréhension des complexités immunologiques des maladies inflammatoires de l’intestin ne cesse de croître. Les immunomodulateurs ont été proposés comme agents thérapeutiques pour le traitement de la maladie de Crohn. En fait, l’interleukine-10 (une cytokine anti-inflammatoire) administrée par voie intraveineuse à un petit nombre de patients dans le cadre d’un projet pilote, a notablement atténué l’activité de la maladie alors que tous les traitements classiques avaient échoué. De même, des anticorps dirigés contre le facteur de nécrose des tumeurs (TNFa) ont également procuré une amélioration marquée chez un nombre limité de patients atteints de la maladie de Crohn. Il est excitant d’imaginer que les progrès dans le traitement des maladies inflammatoires de l’intestin viendront de la thérapie immunomodulatrice.