4.1.1 CANAL ANAL

Le canal anal commence à l’endroit où la partie terminale du gros intestin traverse les muscles du plancher pelvien et se termine à la marge de l’anus. Il mesure approximativement 4 cm de long. La paroi du canal anal est formée par le prolongement du muscle circulaire de la paroi rectale; un épaississement de la musculature lisse dans cette région forme le sphincter interne de l’anus . Ce sphincter, fait de muscles lisses, est entouré de muscles striés qui forment le sphincter externe de l’anus . L’extrémité supérieure du sphincter externe est constituée du muscle pubo-rectal qui prend naissance et s’insère sur le pubis en formant un U autour de l’anus. C’est l’ anneau sphinctérien perçu au toucher rectal en arrière et sur les côtés. La tunique musculaire longitudinale du rectum descend entre les sphincters pour former le muscle longitudinal intriqué . Ses fibres traversent la partie inférieure du sphincter externe pour s’insérer sur la peau (muscle sourcilier anoderme, responsable du réflexe anocutané ou « réflexe viril »). Elles traversent aussi le sphincter interne pour s’insérer sur la sous-muqueuse (« ligament adipeux de la muqueuse »).

Vers le milieu de l’anus, il y a une ligne de démarcation appelée ligne pectinée . Au-dessus de cette ligne se trouve un épithélium cylindrique et au-dessous, un épithélium malpighien sans appendices (l’ anoderme ). En fait, la démarcation ne se présente pas de façon marquée comme une ligne, mais plutôt comme une zone de transition de 0,5 à 1 cm de long.

Puisque le rectum devient plus étroit pour former le canal anal, la muqueuse est constituée de 6 à 14 plis longitudinaux, les colonnes de Morgagni . Entre les terminaisons distales des colonnes se logent de petites cryptes, où s’ouvrent les glandes anales au nombre de 4 à 10. Elles sont tapissées par un épithélium malpighien stratifié. Environ la moitié de ces glandes tubulaires se terminent dans le plan intersphinctérien.

L’anus est irrigué par l’artère hémorroïdale inférieure, branche de l’artère honteuse interne qui traverse la fosse ischiorectale. La veine hémorroïdale supérieure draine la partie supérieure du canal anal par l’intermédiaire de la veine mésentérique inférieure et se déverse dans la veine porte. La veine hémorroïdale moyenne et la veine hémorroïdale inférieure drainent les parties supérieure et inférieure du canal anal dans la grande circulation, par l’intermédiaire respectivement de la veine iliaque interne et de la veine honteuse interne.

Le drainage lymphatique au-dessus de la ligne pectinée se fait par les vaisseaux lymphatiques hémorroïdaux supérieurs (qui suivent les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs) vers les ganglions mésentériques inférieurs, et latéralement le long des vaisseaux hémorroïdaux moyens et des vaisseaux hémorroïdaux inférieurs vers les ganglions iliaques internes. Le drainage lymphatique du canal anal au-dessous de la ligne pectinée peut s’effectuer en direction céphalique ou latérale, mais il est surtout orienté vers les ganglions inguinaux.

L’innervation motrice du sphincter externe de l’anus suit la branche hémorroïdale inférieure du nerf honteux et la branche périnéale du quatrième nerf sacré. Le sphincter interne de l’anus a une innervation d’origine sympathique (motrice) et parasympathique (inhibitrice). L’innervation parasympathique se fait à partir des nerfs érecteurs (S2, S3 et S4). L’innervation sympathique se fait à partir des trois premiers segments lombaires par le plexus préaortique. Les fibres venant du plexus préaortique finissent par rejoindre les nerfs érecteurs pour former les plexus du bassin. L’influx nerveux au-dessous de la ligne pectinée (et jusqu’à 1,5 cm au-dessus de la ligne pectinée) est acheminé par le nerf hémorroïdal inférieur. À part les stimuli sensoriels transportés par le nerf hémorroïdal inférieur, seulement de faibles perceptions sont assurées par les fibres parasympathiques.

4.1.2 ESPACES ANO-RECTAUX

La région ano-rectale est entourée d’un certain nombre d’espaces virtuels remplis de graisse ou de tissu conjonctif, où peuvent se former des abcès. L’ espace périanal est situé à la marge de l’anus, et est continu avec l’espace intersphinctérien . La fosse ischiorectale (ischioanale) en forme de pyramide est délimitée, dans sa portion centrale, par le sphincter externe de l’anus et le muscle releveur de l’anus. La paroi latérale est constituée du muscle obturateur interne et de son aponévrose. La limite inférieure est déterminée par la peau du périnée, et de l’apex prend naissance le muscle releveur de l’anus à partir de l’aponévrose du muscle obturateur. À l’arrière se trouve le muscle grand fessier, et à l’avant se trouvent les muscles transverses du périnée. Sur l’aponévrose du muscle obturateur est situé le canal d’Alcock qui contient les vaisseaux honteux internes et le nerf honteux. La fosse est remplie de graisse et contient également le nerf et les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs de même que le quatrième nerf sacré. Les deux espaces ischiorectaux communiquent ensemble derrière le canal anal.

La présente section traite des symptômes associés avec les affections ano-rectales ainsi que des techniques de l’examen ano-rectal.

4.2.1 INTERROGATOIRE

En médecine, un interrogatoire minutieux est généralement l’étape la plus importante pour porter un diagnostic. Pour évaluer l’état d’un patient présentant des symptômes ano-rectaux, il faut s’intéresser aux facteurs suivants.

4.2.1.1 Douleur

Il existe trois lésions courantes qui causent de la douleur ano-rectale : la fissure anale, l’abcès anal et l’hémorroïde externe thrombosée. Si la douleur est aiguë et survient au moment de la défécation, et après pendant une courte période, on peut soupçonner une fissure. Par contre, une douleur continuelle accompagnée d’oedème périanal peut laisser supposer un hématome périanal, surtout si le patient se plaint de douleur lorsqu’il y a efforts répétés de défécation ou exercices physiques intenses. Une douleur persistante, souvent pulsatile, qui peut être aggravée par la toux ou les éternuements suggère une thrombose des vaisseaux périanaux. Les abcès ano-rectaux se manifestent généralement par une inflammation locale. L’absence d’une masse inflammatoire en présence d’une douleur locale intense est typique d’un abcès intersphinctérien; l’intensité de la douleur empêche habituellement de procéder à un examen adéquat, et l’évaluation sous anesthésie s’impose pour confirmer le diagnostic et drainer le pus.

La douleur anale, peu importe la cause, peut être aggravée par la défécation. Le ténesme, besoin pénible d’aller à la selle, est souvent associé avec des lésions inflammatoires de la région ano-rectale. Alors que les néoplasmes anaux causent rarement de la douleur, l’atteinte du mécanisme sphinctérien peut aussi provoquer un ténesme. Le ténesme marqué d’un besoin urgent de défécation évoque une rectite.

Une douleur passagère et profonde qui n’est pas reliée à la défécation peut être causée par un spasme du muscle releveur de l’anus (« proctalgie fugace »).

La douleur ano-rectale est si souvent, par erreur, attribuée aux hémorroïdes qu’il importe de souligner que la douleur n’est pas un symptôme d’hémorroïdes non compliquées. Si une veine périanale du plexus hémorroïdal inférieur subit une thrombose ou une rupture, il apparaîtra une tuméfaction sous-cutanée très sensible et douloureuse; c’est ce qu’on appelle l’« hémorroïde externe thrombosée ». Les hémorroïdes internes peuvent subir un prolapsus et par la suite devenir étranglées, produisant une sensibilité et des douleurs ano-rectales, ainsi qu’un écoulement de sang et de mucus. La gangrène et une infection secondaire peuvent s’ensuivre.

4.2.1.2 Hémorragie

La nature de l’hémorragie rectale aide à déterminer la cause sous-jacente. Cependant, le clinicien doit se rappeler que les antécédents de l’hémorragie ne peuvent pas servir à définir le problème avec certitude. La présence de sang rouge clair sur le papier hygiénique ou à la surface des selles, ou encore dans la cuvette, évoque une hémorragie d’origine anale locale telle qu’une fissure ou des hémorroïdes internes. Du sang mélangé aux selles, foncé et coagulé, évoque une source bien en amont de l’anus. Le méléna est toujours dû à une affection proximale du tube digestif.

Les symptômes associés sont très utiles. Des antécédents d’hémorragie anale locale, comme celle décrite ci-dessus, accompagnée de défécation douloureuse, évoquent une fissure. Le même type d’hémorragie non accompagnée de douleur suggère la présence d’hémorroïdes internes qui peuvent être associées avec un prolapsus hémorroïdal plus ou moins prononcé. L’hémorragie et la diarrhée peuvent survenir au cours d’une maladie inflammatoire de l’intestin. Si l’hémorragie est associée avec une tuméfaction douloureuse et n’est pas exclusivement reliée à la défécation, une hémorroïde externe thrombosée est probable. Si l’hémorragie est accompagnée d’un écoulement muco-purulent et de ténesme, peut-être s’agit-il d’une rectite ou d’un néoplasme rectal.

Une hémorragie rectale est un symptôme important du cancer colo-rectal, et bien qu’elle ne soit pas la cause la plus courante d’émission de selles sanglantes, elle est très grave et doit toujours être prise en considération. Cela ne veut pas dire que chaque patient dont les selles contiennent du sang doit subir une radiographie à double contraste du côlon ou une coloscopie totale. Si le saignement est de toute évidence d’origine anale, il serait prudent de ne pas procéder à un examen complet du côlon surtout en présence de faibles risques de néoplasmes colo-rectaux (c.-à-d. sujets âgés de moins de 50 ans, sans antécédents de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique, sans antécédents familiaux de cancer du côlon, et sans antécédents personnels de néoplasmes colo-rectaux). Cependant, si le saignement persiste après le traitement de l’affection anale, d’autres lésions plus graves doivent être éliminées.

4.2.1.3 Prolapsus

Pour évaluer la protrusion de l’orifice anal, il faut se poser plusieurs questions. Le prolapsus survient-il spontanément ou exclusivement au moment de la défécation? Le prolapsus spontané est moins caractéristique des hémorroïdes internes que de l’hypertrophie de la papille anale ou du prolapsus rectal complet. Le tissu prolabé diminue-t-il spontanément (comme c’est peut-être le cas avec les hémorroïdes internes de deuxième degré) ou nécessite-t-il une réduction manuelle (hémorroïdes internes de troisième degré ou prolapsus rectal complet)? Le patient peut être capable de décrire la dimension du tissu prolabé et faciliter ainsi le diagnostic.

Le prolapsus rectal complet (procidence) doit être distingué du prolapsus muqueux ou des hémorroïdes internes prolabées. La procidence survient surtout chez les femmes (dans un rapport de six femmes contre un homme) et principalement chez les septuagénaires. La procidence est souvent associée avec l’incontinence fécale. Aux stades avancés, la protrusion survient même aux moindres efforts tels que la toux ou les éternuements. Le rectum prolabé devient excorié et cause un ténesme, un écoulement de mucus et un saignement. L’examen du patient atteint de procidence révèle habituellement un tonus anal médiocre, et les tissus sont dans un état prolabé, les plis de la muqueuse sont concentriques alors qu’avec les hémorroïdes prolabées, les plis sont radiés. Il est rare qu’une grosse tumeur polypoïde du rectum puisse descendre dans le canal anal.

4.2.1.4 Masse périanale

Une tuméfaction périanale douloureuse peut évoquer un abcès ou une hémorroïde externe thrombosée. Il peut être utile de savoir s’il y a eu écoulement sanguin ou purulent. Une tuméfaction intermittente évoque une lésion prolabée.

Les hémorroïdes externes ou « acrochordons » sont des déformations très courantes de la marge de l’anus. Elles peuvent provenir de fissures anciennes ou évolutives, ou être des séquelles d’une hémorroïde externe thrombosée. Les condylomes acuminés, ou verrues vénériennes, causés par un virus transmis sexuellement, se trouvent très souvent chez les hommes homosexuels, la peau entourant l’anus étant souvent atteinte.

Le diagnostic différentiel inclut aussi les néoplasmes bénins et malins.    

4.2.1.5 Prurit

La démangeaison est une manifestation courante associée avec de nombreuses lésions ano-rectales surtout pendant la phase de guérison ou en présence d’écoulement. Mais le prurit anal peut aussi être un symptôme isolé ou le premier symptôme dont se plaint le patient. Comme symptôme principal, le prurit peut être causé par des infections (p. ex. oxyure, condylome, Candida) ou une affection cutanée (p. ex. eczéma de contact, psoriasis). Le plus souvent, aucune maladie sous-jacente spécifique n’est détectée, et le trouble est idiopathique.

Le prurit anal idiopathique est plus courant chez les hommes et s’accentue habituellement le soir. Lorsqu’il est chronique, les modifications caractéristiques d’hypertrophie et de lichénification de même que la présence de nodules, de cicatrices et de fissures de la peau deviennent manifestes.

4.2.1.6 Écoulement

Bien que le mucus soit un produit normal de la muqueuse colo-rectale, il ne se trouve habituellement pas dans les selles. Une augmentation de mucus peut être causée par une rectocolite ou un néoplasme colo-rectal, mais surtout par un adénome villeux du rectum. Des manifestations tant inflammatoires que néoplasiques peuvent être accompagnées de mucus et de sang. Des lavements au phosphate sont irritants et provoquent souvent une production abondante de mucus. Les patients souffrant du syndrome du côlon irritable peuvent signaler des selles glaireuses.

Des taches de mucus sur les sous-vêtements peuvent être associées avec un prolapsus. La présence de taches de matières fécales ou l’incapacité de contrôler les gaz ou de distinguer les gaz des solides à l’intérieur du rectum indiquent une altération du mécanisme qui assure la continence. La répétition d’« accidents » ou le besoin de porter des serviettes hygiéniques pendant le jour ou la nuit aidera à évaluer l’ampleur du problème. L’écoulement peut être causé par une lésion externe évidente (p. ex. du sang provenant d’une hémorroïde externe thrombosée, ou du pus provenant d’un abcès ou de l’orifice externe d’une fistule anale, d’un sinus pilonidal ou d’une hidrosadénite péri-anale).

D’autres signes peuvent aider à diagnostiquer une affection ano-rectale, notamment les habitudes de défécation, les maladies connexes et leurs médications, les pratiques sexuelles, les voyages et les antécédents familiaux.

4.2.2 EXAMEN

Le patient qui doit subir un examen de la région ano-rectale peut se sentir mal à l’aise, mais aussi redouter la douleur. Pour diminuer l’anxiété du patient et gagner sa collaboration, il faut lui expliquer comment se fera l’examen.
Les quatre étapes de l’évaluation ano-rectale sont l’inspection, la palpation, l’anuscopie et la rectosigmoïdoscopie.

4.2.2.1 Position du patient

Le patient est placé en décubitus latéral gauche ou, de préférence, en position génu-pectorale sur une table spéciale qui permet d’incliner la tête vers le bas et de relever la région ano-rectale, les fesses ayant alors tendance à s’écarter. C’est la position qui permet le meilleur accès à l’examinateur bien qu’elle soit un peu moins agréable pour le patient.

La position latérale gauche (position de Sims) offre les avantages suivants : le patient est plus à l’aise, et toute table d’examen ou civière, ou tout lit convient. Les fesses du patient sont placées de façon qu’elles dépassent le bord de la table, les hanches sont fléchies et les genoux légèrement relevés. L’examinateur peut être assis ou debout.

Le patient est incapable de voir ce qui se passe derrière lui, et il est important de lui expliquer constamment ce qui se passe et ce à quoi il doit s’attendre.

4.2.2.2 Inspection

Un coup d’oeil à la région anale peut révéler une affection externe évidente. L’orifice anal au repos doit être observé; un orifice distendu peut être accompagné d’une procidence, d’une lésion sphinctérienne ou d’un trouble neurologique. Demander au patient de forcer et de contracter son sphincter anal peut fournir de l’information sur la fonction ano-rectale.

Un léger écartement des fesses peut provoquer de la douleur chez un patient qui a une fissure anale. Demander au patient de « forcer » peut fournir des renseignements tels que des hémorroïdes internes qui sortent ou de la procidence qui se manifeste. Cependant, si la procidence est soupçonnée, une vérification s’impose avec le patient en position accroupie ou assis sur la cuvette.

4.2.2.3 Palpation

Un gant en plastique à usage unique et un lubrifiant soluble à l’eau sont nécessaires. Le patient est averti qu’un doigt pénétrera doucement dans le rectum. Alors qu’une main sert à séparer les fesses, l’index est placé sur la marge de l’anus; puis, les efforts expulsifs du patient provoquent la détente de l’anus et permettent au doigt d’avancer dans le canal anal. Le siège d’une sensibilité ou d’une anomalie palpable doit être noté avec précision.

Une démarche méthodique est la meilleure façon de procéder. D’abord, la palpation s’effectue vers l’avant au niveau de la prostate chez l’homme, et du col utérin chez la femme. Ensuite, le doigt parcourt de long en large le reste de la circonférence de la cavité ano-rectale. Cette partie de l’examen peut être le seul moment où il est possible de déceler des lésions de la sous-muqueuse qui peuvent facilement passer inaperçues à l’endoscopie. Le tonus à l’état de repos et la capacité de contraction doivent également être évalués. Le siège de toute sensibilité ou anomalie palpable doit être noté avec précision.

4.2.2.4 Anuscopie

L’anuscope est l’instrument optimal pour examiner les lésions du canal anal. L’anuscopie ne remplace pas la rectosigmoïdoscopie, et le rectosigmoïdoscope ne permet pas une visualisation du canal aussi satisfaisante que l’anuscope. Il existe de nombreux anuscopes; le meilleur instrument est muni à son extrémité d’une source lumineuse fibroscopique.

4.2.2.5 Rectosigmoïdoscopie

Le sigmoïdoscope (ou rectoscope) rigide de 25 cm est le meilleur instrument pour examiner le rectum. Un lavement baryté, à cause de la sonde à extrémité gonflable utilisée pour administrer l’opacifiant radiologique, ne permet pas une juste évaluation de l’ampoule rectale et ne constitue jamais une investigation suffisante pour des problèmes du tractus gastro-intestinal inférieur.

Une variété de sigmoïdoscopes rigides sont offerts : à usage unique ou réutilisables, de divers diamètres (1,1 cm, 1,9 cm et 2,7 cm) et munis d’une lumière proximale ou distale. L’instrument de 1,9 cm offre une bonne visibilité avec le minimum d’inconvénient pour le patient. L’instrument comprend un tube de 25 cm, une lentille grossissante, une source de lumière et une poire pour l’insufflation d’air. De longs écouvillons peuvent aider à maintenir la visibilité, mais l’aspiration donne de meilleurs résultats.

Un lavement Fleet ^® assure une excellente préparation de la portion distale de l’intestin et devrait être administré juste avant l’examen. Le lavement Fleet ^® peut causer des modifications passagères de la muqueuse et devrait être évité si une maladie inflammatoire de l’intestin est soupçonnée.

Le toucher rectal favorise le relâchement du sphincter et doit précéder l’examen à l’aide d’un instrument. Le sigmoïdoscope, dont l’extrémité est bien lubrifiée, est introduit dans le rectum et en parcourt rapidement toute la longueur. Comme d’habitude, le patient est informé de ce qui est fait et est rassuré sur la sensation d’évacuation imminente causée par l’instrument qui ne provoquera toutefois pas la défécation.

L’insufflation d’air devrait être utilisée le moins possible puisqu’elle peut causer de la douleur; mais elle reste valable, à l’insertion comme au retrait, pour mettre en évidence la muqueuse et la lumière, évaluer la compliance rectale et déterminer si la sensation normale de distension rectale est présente. Il faut avancer seulement si la lumière est bien visible. Quand la lumière est « perdue », il faut retirer l’instrument, le diriger de nouveau, la lumière étant bien en vue.

Quand le rectosigmoïde est atteint (environ 15 cm), le patient doit être averti qu’il peut ressentir des crampes qui disparaîtront au retrait de l’instrument. Souvent, même avec de l’expérience, il est impossible d’atteindre l’angle rectosigmoïdien, ce qui met fin à l’examen. Le plus important est de ne pas blesser le patient, ni de lui causer des douleurs intenses. Le retrait de l’instrument s’effectue par de grandes motions circulaires en explorant soigneusement la circonférence de la paroi intestinale et en rabattant les plis de la muqueuse et les valvules de Houston. La paroi rectale postérieure dans la cavité sacrée doit être expressément cherchée, sinon elle passera inaperçue.

Dans la plupart des études, la profondeur moyenne d’insertion est de 18 à 20 cm, et l’instrument est introduit dans sa totalité chez moins de la moitié des patients.

La perforation du rectum normal par le sigmoïdoscope est extrêmement rare (1 cas ou moins sur 50 000). Cependant, l’introduction de l’instrument ou l’insufflation d’air peuvent représenter un danger dans certaines circonstances : maladie inflammatoire de l’intestin, rectite radique (contractée par irradiation), diverticulite ou cancer. Bien entendu, la biopsie et l’électrocoagulation doivent être effectuées avec minutie, et avec une bonne connaissance de la technique et de l’instrument.

L’incidence et l’importance de la septicémie après les manipulations ano-rectales sont controversées et ont été signalées dans 0 % à 25 % des rectoscopies. L’antibiothérapie prophylactique devrait être envisagée chez les patients porteurs de valvules aortiques prothétiques.

La présente section passera brièvement en revue quelques-uns des problèmes ano-rectaux les plus courants.

4.3.1 HÉMORROÏDES

4.3.1.1 Description

La partie supérieure du canal anal comprend trois zones où il y a épaississement de la sous-muqueuse contenant des artérioles, des veinules et des anastomoses artério-veineuses. Ces trois « coussinets » vasculaires sont en position latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite. De plus petits coussinets peuvent s’étendre entre les trois principaux. Les coussinets sont soutenus dans la partie supérieure du canal anal par les fibres musculaires du muscle longitudinal intriqué du plan intersphinctérien.

Les hémorroïdes surviennent si les coussinets anaux descendent après une rupture de leur mécanisme suspensoir, ou s’il y a dans les coussinets une dilatation des veines et des anastomoses artério-veineuses. Diverses théories peuvent expliquer l’apparition d’hémorroïdes internes : élévation de la pression intra-abdominale, pression sur les veines hémorroïdales causée par une hypertrophie de l’utérus, drainage veineux médiocre secondaire à un excès d’activité du sphincter anal interne, efforts de défécation provoquant un prolapsus des coussinets, par exemple.

Les acrochordons sont des projections de la peau à la marge de l’anus. Ils peuvent être causés par d’anciennes hémorroïdes externes thrombosées, des fissures anales ou une maladie inflammatoire de l’intestin.

Les hémorroïdes externes sont dues à une dilatation des veines du plexus hémorroïdal inférieur (rectal). Ce plexus siège juste au-dessous de la ligne pectinée et est recouvert par un épithélium malpighien. Les hémorroïdes internes sont dues à une dilatation symptomatique des coussinets vasculaires sous-muqueux du canal anal. Les coussinets sont situés au-dessus de la ligne pectinée et sont recouverts par un épithélium cylindrique et transitionnel. Selon les antécédents du patient, les hémorroïdes internes peuvent être subdivisées. Les hémorroïdes de premier degré provoquent un saignement indolore mais ne sortent pas du canal anal; à l’anuscopie, elles font saillie dans la lumière. Les hémorroïdes de deuxième degré font saillie à l’extérieur durant la défécation mais se résorbent spontanément d’elles-mêmes. Les hémorroïdes de troisième degré sortent par l’orifice anal, soit spontanément ou lors de la défécation, mais elles nécessitent la réduction digitale. Les hémorroïdes de quatrième degré sont toujours prolabées et ne peuvent être réduites.

4.3.1.2 Diagnostic et traitement

4.3.1.2.1 Hémorroïdes externes thrombosées

En principe, les hémorroïdes externes sont asymptomatiques jusqu’à ce qu’elles se compliquent d’une thrombose (caillot intravasculaire) ou d’une rupture (hématome périanal). Dans un cas comme dans l’autre, il y a douleur intense avec tuméfaction périanale, souvent après un effort de défécation. Normalement, les hémorroïdes externes causent une douleur continue durant 4 ou 5 jours, puis une lente résolution pendant 10 à 14 jours. Par conséquent, le traitement dépend de l’intensité de la douleur et du moment de la consultation. Si les douleurs intenses remontent à 24 ou 48 heures, il est préférable de recourir à la chirurgie. Le vaisseau périanal atteint et le caillot sont alors excisés sous anesthésie locale. La plaie peut être laissée ouverte ou, de préférence, être refermée. Une simple élimination du thrombus est moins efficace. Si le patient se présente après avoir enduré des douleurs pendant 3 ou 4 jours, on lui conseillera de prendre de fréquents bains chauds, un laxatif mucilagineux, un produit mouillant surfactant et des analgésiques oraux. Ce traitement est également prescrit pour la période suivant l’excision.    

4.3.1.2.2 Hémorroïdes internes

Une hémorragie rectale rouge clair et indolore est le symptôme le plus courant. Habituellement, elle accompagne ou suit la défécation. Du sang se retrouve sur le papier hygiénique ou à la surface des selles, ou encore dans la cuvette. Il est très rare que la perte de sang causée par des hémorroïdes internes suffise à expliquer une anémie ferriprive; dans ce dernier cas, des examens supplémentaires sont toujours indiqués.

Un prolapsus survenant au moment de la défécation ou à la suite d’autres activités exigeant des efforts est également un symptôme courant d’hémorroïdes internes. Un prolapsus chronique est associé avec de l’écoulement de mucus, des taches de matières fécales sur les sous-vêtements et du prurit anal.

Un spasme du sphincter anal peut provoquer une thrombose et un étranglement des hémorroïdes prolabées, ce qui se traduit par une crise aiguë attribuable à un paquet hémorroïdaire oedémateux, suppuré et douloureux.

L’inspection permettra de reconnaître les dernières étapes de la maladie surtout au moment où le patient doit faire des poussées expulsives. Le toucher rectal peut éliminer d’autres affections de même qu’évaluer l’état des sphincters. En cas d’anomalie à la palpation, d’autres examens sont recommandés. L’anuscopie fournit un diagnostic pour les phases un et deux de la maladie. Lorsque l’anuscope est en place, le patient doit une fois de plus faire des efforts, et le degré de prolapsus est observé. La rectosigmoïdoscopie devrait toujours être effectuée pour éliminer d’autres maladies, particulièrement le néoplasme rectal et la maladie inflammatoire de l’intestin.

Si les symptômes sont le moindrement atypiques ou que les observations physiques laissent quelque doute que ce soit sur l’origine du saignement, un examen du côlon, par coloscopie ou lavement baryté, devrait être réalisé.

Chez les patients de plus de 50 ans, il est raisonnable de profiter de l’occasion pour dépister le cancer colo-rectal en effectuant une sigmoïdoscopie au moyen d’un instrument flexible de 60 cm. S’il y a des facteurs de risque pour une néoplasie colo-rectale, la coloscopie longue ou le lavement baryté s’impose.

Un saignement occasionnel, surtout s’il est relié à des selles dures ou à des efforts de défécation, devrait être maîtrisé en améliorant les habitudes de défécation par une alimentation riche en fibres et par l’utilisation de produits mucilagineux augmentant le volume des selles (p. ex. le psyllium). Si le saignement persiste ou devient fréquent, il est indiqué de pratiquer une intervention qui, dans la plupart des cas, devrait prendre la forme d’une ligature avec bandes élastiques. Les hémorroïdes prolabées qui se réduisent spontanément ou qui peuvent facilement être réduites sont également traitées adéquatement par la ligature avec bandes élastiques. Si le tissu prolabé n’est pas facilement réduit, ou s’il y a une composante externe importante, c’est l’hémorroïdectomie qui offre les meilleures possibilités de guérison. De même, les hémorroïdes internes thrombosées et prolabées devraient être excisées chirurgicalement.

4.3.1.2.3 Ligature avec bandes élastiques

Cette technique consiste à effectuer une ligature en plaçant des bandes élastiques sur les hémorroïdes internes en direction céphalique. L’absence de fibres douloureuses somatiques au-dessus de la ligne ano-cutanée en fait une intervention relativement indolore, pourvu que les bandes soient placées correctement. Le tissu étranglé devient infarci et se détache au cours de la semaine qui suit, provoquant une diminution du tissu hémorroïdaire de même qu’une fixation de l’hémorroïde résiduelle dans le canal anal supérieur. C’est un procédé simple pouvant être réalisé au cabinet du médecin. Il nécessite un anuscope et un obturateur. En général, seulement une ou deux hémorroïdes sont ligaturées à la fois, de sorte que souvent plusieurs traitements sont nécessaires. On peut prévoir une réussite à long terme chez environ 75 % des patients souffrant d’hémorroïdes de second degré. Douleurs, saignements et infections sont des complications peu fréquentes.

4.3.1.2.4 Hémorroïdectomie

Depuis que la ligature avec bandes élastiques gagne en popularité, l’hémorroïdectomie excisionnelle est effectuée beaucoup moins souvent. Pour éviter la sténose anale, lorsqu’il y a intervention excisionnelle, il faut éliminer toutes les hémorroïdes externes et internes, protéger le sphincter anal interne contre les blessures et maintenir l’ano-derme.

4.3.2 FISSURE ANALE

La fissure anale consiste en une fente linéaire dans la muqueuse du canal anal, partant de la ligne pectinée jusqu’à la marge de l’anus. Elle se rencontre autant chez les hommes que chez les femmes, de tout âge, mais elle est particulièrement fréquente chez les jeunes adultes. Elle se situe surtout dans le plan médian postérieur, mais se trouve à l’occasion dans le plan médian antérieur. Si la fissure persiste, on observe à son extrémité distale les hémorroïdes de Brodie et à son extrémité proximale une hypertrophie de la papille anale. Ces modifications sont dues à de l’oedème et à une infection légère.

4.3.2.1 Pathogenèse

La fissure anale provient probablement d’un trauma dû au passage de selles dures, mais les patients ayant une fissure anale ne présentent pas tous des antécédents de constipation. Alors que la plupart des fissures guérissent rapidement avec un changement approprié des habitudes de défécation, quelques-unes persistent. Cela peut être dû à un trauma persistant ou à un spasme du sphincter anal interne.

Il faut se rappeler qu’il existe une relation entre les fissures et la maladie inflammatoire de l’intestin, et plus particulièrement la maladie de Crohn.

4.3.2.2 Diagnostic

La douleur ressentie à la défécation est le principal symptôme. Elle peut persister pendant quelques minutes ou même des heures. La présence de sang rouge clair est souvent observée sur le papier hygiénique et sur les selles. Le patient ayant un acrochordon oedémateux sensible (hémorroïdes de Brodie) peut se plaindre d’hémorroïdes douloureuses. La défécation douloureuse peut entraîner la constipation chez le patient.

Il est possible de voir la plupart des fissures en écartant les fesses avec douceur. Les hémorroïdes de Brodie secondaires à une fissure chronique peuvent être la première observation. Il est habituellement impossible de procéder à une anuscopie et à un toucher rectal en présence de fissures aiguës, à cause de la douleur locale. Cependant, ces examens devraient être réalisés plus tard pour éliminer d’autres maladies. En présence de fissures chroniques, l’anuscopie révèle l’anomalie de l’anoderme en exposant les fibres musculaires du sphincter anal interne à la base de la fissure. L’hypertrophie de la papille anale peut aussi être observée.

Les fissures en dehors du plan médian devraient évoquer la possibilité d’autres affections. La maladie de Crohn peut être associée avec des fissures d’apparence atypique qui sont en dehors du plan médian et avec des symptômes atypiques. À la palpation, le carcinome anal et le carcinome rectal sont différents des fissures, mais en cas de doute, une biopsie devrait être réalisée. Un chancre syphilitique peut parfois ressembler à une fissure idiopathique.

4.3.2.3 Traitement

Le traitement des fissures aiguës consiste principalement à favoriser l’émission quotidienne de selles molles. Cela empêchera d’autres déchirures et soulagera le spasme anal, permettant à la plupart des fissures aiguës de guérir en une ou deux semaines. Des bains chauds apaisent, nettoient et peuvent aussi diminuer le spasme. Grâce à une alimentation riche en fibres et à la prise de laxatifs mucilagineux et de produits mouillants surfactants, l’effet désiré sera obtenu.

Si les lésions remontent à plus de quelques semaines et que les observations physiques évoquent la chronicité (c.-à-d. fibres du sphincter découvertes, hypertrophie de la papille, hémorroïdes de Brodie et induration à la palpation), ce traitement conservateur peut s’avérer inefficace. Si les symptômes le justifient, les fissures doivent être traitées par chirurgie, généralement par une sphinctérotomie interne latérale. L’intervention soulage le spasme du sphincter anal interne et permet à la fissure de guérir dans plus de 90 % des cas. Chez 5 % à 10 % des patients, la sphinctérectomie peut avoir comme complication de légers troubles de continence, en particulier en ce qui a trait aux flatulences.

4.3.3 ABCÈS ET FISTULE

L’abcès ano-rectal et la fistule ano-rectale correspondent à la phase aiguë et à la phase chronique de la même maladie. La maladie commence par une infection dans les glandes anales et revêt d’abord la forme d’un abcès. Quand l’abcès est drainé chirurgicalement ou spontanément, il se crée une communication (c.-à-d. une fistule) entre la glande d’origine et la peau périanale.

L’infection commence dans le plan intersphinctérien jusqu’où s’étendent de nombreuses glandes anales. L’infection peut demeurer circonscrite sous forme d’abcès intersphinctérien ou, dans la plupart des cas, elle peut migrer pour former un abcès périanal. De la même façon, l’infection peut atteindre le sphincter externe pour entrer dans la fosse ischiorectale. De nombreuses variations complexes sont observées selon la direction que prend l’infection ou à la suite d’une intervention chirurgicale inappropriée. L’infection peut parcourir le périmètre du canal anal d’un côté à l’autre pour former un abcès en « fer à cheval ». Les abcès périanaux et ischiorectaux sont responsables des trois quarts des abcès ano-rectaux au moins.

Les signes classiques d’inflammation sont généralement présents même s’il arrive qu’un abcès intersphinctérien ne laisse rien voir. Dans le cas d’un abcès intersphinctérien, le patient sera trop souffrant pour subir un examen adéquat et un examen sous anesthésie sera nécessaire.

Le traitement de l’abcès consiste en l’incision et le drainage; il peut généralement être réalisé sous anesthésie locale. Une incision cruciforme ou elliptique assure un drainage adéquat. De la moitié aux deux tiers des patients présentant une fistule anale doivent être soumis à une fistulotomie ou mise à plat par section, avec curetage du trajet fistuleux. Ensuite, la plaie guérit; si la fistule ne guérit pas ou réapparaît, cela indique habituellement un échec quant à la destruction de la glande d’origine. Au moment de la fistulotomie, il est nécessaire d’accorder la plus grande attention à la relation anatomique entre le trajet fistuleux et le mécanisme sphinctérien. Une résection excessive du muscle à l’intérieur de la fistule peut entraîner une incontinence fécale totale ou partielle.    

4.3.4 MALADIE PILONIDALE

La maladie pilonidale est une lésion acquise survenant lorsqu’un poil perce la peau du sillon interfessier à cause du frottement des fesses l’une contre l’autre. L’ouverture de la peau fournit une voie d’entrée primaire d’où peuvent se former des abcès, ou des orifices primaires ou secondaires.

La maladie survient principalement chez les jeunes hommes ayant une pilosité excessive. Elle se manifeste habituellement sous forme d’abcès aigu, mais peut aussi se présenter comme un « sinus » chronique comportant ordinairement de multiples orifices.

L’abcès est traité par incision et drainage, habituellement sous anesthésie locale. Une fois l’abcès cicatrisé, quelques patients auront besoin d’une intervention chirurgicale décisive pour guérir les orifices primaires et secondaires. Le traitement préféré consiste à sectionner la paroi antérieure des orifices et à suturer les bords de l’orifice aux bords de la peau. Cette technique s’appelle la « marsupialisation ».

Les infections vénériennes de la région ano-rectale sont de plus en plus fréquentes et souvent mixtes, principalement à cause des comportements des hommes homosexuels. Un grand nombre de ces infections peuvent simuler les lésions non vénériennes de la région ano-rectale.

Alors que les hommes homosexuels immunocompétents sont exposés aux infections par les agents pathogènes vénériens habituels, les patients atteints du sida peuvent de plus souffrir d’infections intestinales opportunistes.

Voici les infections vénériennes courantes, touchant la région ano-rectale, rencontrées en Amérique du Nord.

Les condylomes acuminés , ou verrues vénériennes, se situent dans la région périanale et le canal anal aussi bien que sur la vulve, dans le vagin et sur le pénis. Ils sont plus fréquents chez les hommes homosexuels. L’agent causal semble être un virus papilliforme ayant une période d’incubation de un à six mois. Les symptômes sont généralement mineurs : démangeaisons et saignements occasionnels. Les condylomes périanaux s’accompagnent souvent de condylomes à l’intérieur du canal anal, que l’anuscopie permet de déceler.

Il existe de nombreux traitements, mais aucun n’a plus de 70 % de chances de supprimer la maladie en une seule fois. Pour les condylomes de la région périanale et du canal anal, l’électrocoagulation ou la destruction au laser est le traitement de choix. Pour les lésions persistantes étendues, l’immunothérapie par un vaccin autologue s’est avérée très efficace.

Certains condylomes acuminés ont dégénéré en cancer de la peau.

Le Neisseria gonorrhoeae peut causer une rectite. La phase d’incubation de la rectite gonococcique est de cinq à sept jours. Bien que la plupart du temps asymptomatique, l’infection peut se manifester par un écoulement muco-purulent et un ténesme. La rectoscopie révèle un écoulement purulent et épais attribuable à une inflammation légère et non ulcérée localisée à la portion distale du rectum. La coloration de Gram n’est pas fiable mais la culture de pus confirme le diagnostic. L’épreuve sérologique de la syphilis devrait être effectuée. Le traitement pour les hommes homosexuels consiste en une seule injection intramusculaire (i.m.) de 250 mg de ceftriaxone.

La syphilis peut toucher la région anale. La phase d’incubation varie entre 9 et 90 jours. La lésion primaire est un chancre qui, à cause de la douleur, peut être confondu avec une fissure. Le chancre de la syphilis est cependant en dehors du plan médian; souvent multiple, il a une apparence atypique. Une adénopathie inguinale bilatérale peut être présente. Le chancre régresse en l’espace de six semaines. Le Treponema pallidum , prélevé d’une lésion primaire, est mis en évidence à l’examen microscopique sur fond noir. L’épreuve sérologique sera positive dans les quelques semaines qui suivent l’apparition du chancre. Si le chancre n’est pas traité, la syphilis secondaire peut apparaître de six à huit semaines après la guérison du chancre. Elle prend la forme d’une éruption cutanée ou condylomes plats, lésions verruqueuses causées par le tréponème. Le traitement de la syphilis primaire et secondaire consiste en une seule injection intramusculaire de 2,4 millions d’unités de benzathine-pénicilline G. Les relations sexuelles doivent être protégées.

L’ Herpes simplex 2 peut infecter la région ano-rectale. La période d’incubation est de 4 à 21 jours. Les symptômes généraux sont suivis d’une douleur intense dans la région ano-rectale. De petites vésicules et des ulcères aphteux sont visibles au niveau du périnée, du canal anal et de la partie inférieure du rectum. L’examen rectal peut révéler une adénopathie inguinale douloureuse. Les cultures virales du liquide des vésicules seront positives et la biopsie rectale a un aspect caractéristique. Une résolution spontanée survient après plusieurs semaines. Les rechutes sont fréquentes, mais moins graves. Les patients immunodéprimés peuvent être victimes d’un processus destructeur grave. Le traitement consiste en des bains de siège et des analgésiques. Une application locale d’acyclovir toutes les 8 heures pendant 5 jours diminue la durée des symptômes et la propagation du virus. L’acyclovir par voie intraveineuse est utilisé si les lésions anales et périanales sont accompagnées d’une rectite. Chez les patients atteints du sida, l’acyclovir est administré par voie intraveineuse pendant la phase aiguë, puis par voie orale pendant six mois.

La rectite à Chlamydia avec des sérotypes non LGV (lymphogranulome vénérien) est presque identique à la rectite gonococcique. Cependant, l’infection causée par les sérotypes LGV est envahissante et provoque une rectocolite grave accompagnée de douleur, de ténesme, d’écoulement et de diarrhée. Le Chlamydia est isolé à partir de prélèvements au niveau du rectum. L’infection est traitée par les tétracyclines.