L’hémorragie digestive basse constitue souvent une urgence médicale. Comme d’autres urgences, le traitement optimal du patient nécessite une évaluation minutieuse et une réanimation. Les antécédents et les résultats de l’examen physique fournissent des indices importants pour établir la cause de l’hémorragie et sont cruciaux pour en déterminer la gravité et le siège.

Les hémorragies digestives basses peuvent être classées arbitrairement en deux catégories : les hémorragies majeures et mineures. Les patients qui présentent l’émission par le rectum de quantités importantes de sang rouge vif et ayant une atteinte hémodynamique subissent une perte sanguine majeure par les voies digestives et sont à risque d’une hypovolémie qui menace le pronostic vital. Il faut agir avec circonspection devant un patient dont l’état peut s’être stabilisé temporairement ou qui a reçu des liquides par voie intraveineuse avant une évaluation clinique complète. Les antécédents évocateurs d’une hémorragie majeure comprennent la survenue d’une syncope ou d’une présyncope avant la consultation médicale. Les signes vitaux, particulièrement les modifications posturales, sont cruciaux pour l’évaluation de la gravité. L’émission de sang rouge vif par le rectum a presque toujours son origine dans le côlon. Toutefois, il est important de se rappeler qu’un saignement abondant des voies digestives supérieures peut présenter la même apparence qu’une hémorragie digestive basse majeure. Par contraste avec le patient souffrant d’une hémorragie digestive basse majeure, mentionnons le patient dont l’émission de sang rouge vif par le rectum se limite à la présence de sang sur le papier hygiénique ou à la surface de selles moulées, sans qu’il y ait d’autre symptôme. Dans ce cas, l’examen physique est normal, et le patient présente habituellement une hémorragie mineure des voies digestives basses, très souvent due à une affection périanale.

Devant un tableau clinique d’hémorragie digestive basse majeure avec émission de sang rouge vif par le rectum et atteinte hémodynamique, un certain nombre d’indices importants peuvent faire soupçonner que l’origine de l’hémorragie se trouve dans les voies digestives supérieures. Ces indices comprennent des antécédents ou des symptômes d’ulcère gastro-duodénal, de consommation d’AINS, de réparation d’un anévrisme abdominal, de consommation abusive d’alcool et d’une hépatopathie coexistante. Malheureusement, l’absence de symptômes des voies digestives supérieures ne peut exclure un ulcère gastro-duodénal parce que de nombreux ulcères duodénaux se manifestent par une hémorragie digestive importante en l’absence des antécédents typiques d’ulcère gastro-duodénal. À l’examen physique, l’observation d’un choc hypovolémique, particulièrement chez une personne jeune, devrait faire immédiatement soupçonner un siège proximal d’hémorragie. La présence d’une hépatopathie chronique et d’hypertension portale suggère que des varices pourraient être en cause. Dans la plupart des cas, une hémorragie digestive haute importante, même chez des patients jeunes, est accompagnée d’une augmentation transitoire de l’azote uréique du sang, mais cela n’est pas typique des hémorragies des voies digestives basses à moins qu’il n’y ait atteinte rénale coexistante.

Lorsqu’on soupçonne que l’origine de l’hémorragie est dans les voies digestives supérieures, plusieurs mesures sont nécessaires. Un échantillon gastrique sanglant prélevé à l’aide d’une sonde gastrique mise en place par le nez est un signe positif d’une origine proximale. Par contre, un échantillon négatif n’est pas concluant : il exclura une hémorragie importante de l’oesophage et de l’estomac, mais il peut ne pas déceler une hémorragie d’origine duodénale. Même les échantillons contenant de la bile et pas de sang peuvent ne pas reconnaître des hémorragies dues à un ulcère duodénal, dans une proportion de 5 % à 10 %. Lorsqu’on ne peut pas exclure avec certitude que l’origine de l’hémorragie se trouve dans les voies digestives supérieures, il faut pratiquer d’urgence une endoscopie haute.

Le patient qui présente un méléna constitue un autre cas potentiellement déroutant. Un méléna résulte de la digestion du sang pendant son passage dans les voies digestives et a presque toujours pour origine les voies digestives supérieures. Toutefois, il peut arriver que le transit du sang à partir d’une hémorragie du côlon droit soit assez lent pour que les selles prennent l’aspect d’un méléna ou d’un méléna mélangé à du sang rouge foncé.

La présence de sang occulte dans les selles indique aussi que l’hémorragie siège dans les voies digestives. Il y a un grand nombre de faux positifs; les patients doivent suivre un régime alimentaire au moment de l’épreuve (pas de viande rouge, de vitamine C ni d’aspirine) afin de minimiser cette possibilité. La présence de sang occulte dans les selles peut être due à des hémorragies dont l’origine se trouve dans les voies digestives hautes ou basses.

L’angiodysplasie et les diverticules sont les deux causes les plus fréquentes d’hémorragies digestives basses majeures, expliquant jusqu’à 60 % à 70 % des cas.

Les lésions angiodysplasiques sont dues à la dilatation et à la tortuosité des veines sous-muqueuses, auxquelles s’ajoutent de petites communications artérioveineuses avec les artérioles de la sous-muqueuse. Généralement, ces lésions sont multiples, ont moins de 5 mm de diamètre et, dans la majorité des cas, se trouvent dans le côlon droit et le caecum. Leur pathogenèse est inconnue, mais elles se produisent le plus souvent chez des patients âgés et diffèrent des lésions vasculaires congénitales. Les diverticules sont situés surtout dans le côlon gauche, mais les études angiographiques ont révélé que les lésions du côlon droit saignent plus souvent. La physiopathologie sous-jacente aux hémorragies diverticulaires est également incertaine, mais on pense qu’elle fait intervenir la rupture des artères qui pénètrent le sommet du diverticule.

Plusieurs autres causes possibles mais moins fréquentes ont été répertoriées ( tableau 6 ), mais bon nombre d’entre elles sont typiquement associées avec une hémorragie digestive basse moins importante et un tableau clinique dominé par d’autres caractéristiques telles que la diarrhée.

L’angiodysplasie, contrairement à l’hémorragie diverticulaire, peut aussi être associée avec une hémorragie digestive chronique mineure et peut même se manifester par une anémie chronique résultant d’une perte de sang microscopique. Par contraste avec l’angiodysplasie et l’hémorragie diverticulaire qui sont relativement indolores, l’hémorragie consécutive à une ischémie colique est typiquement précédée d’une douleur abdominale importante qui peut durer de quelques minutes à plusieurs heures. Une radiographie abdominale peut révéler des images en empreinte de pouce mais cette observation n’est ni spécifique ni sensible.

La plupart des hémorragies digestives basses majeures s’arrêteront spontanément et on peut en différer l’investigation, mais jusqu’à 25 % d’entre elles continueront à saigner et exigeront une investigation et un traitement immédiats ( figure 3 ). Après la réanimation, la priorité consiste à établir le siège de l’hémorragie. Une scintigraphie isotopique avec des globules rouges marqués au technétium est moins invasive et généralement disponible dans la plupart des centres hospitaliers, mais son interprétation est compliquée par la possibilité de faux négatifs et de faux positifs. Bien que l’angiographie soit moins accessible et plus invasive, elle est plus précise et présente l’avantage de permettre une intervention thérapeutique, l’embolisation de l’artériole alimentant la lésion hémorragique. La coloscopie peut également être tentée pour situer l’hémorragie; si l’angiodysplasie est évidente, elle peut être traitée par électrocautérisation ou par laser. Toutefois, à moins que l’hémorragie ne soit relativement peu abondante, l’écoulement de sang obscurcit la lumière; il est alors difficile de localiser la lésion en cause et compliqué, d’un point de vue technique, de faire avancer le coloscope jusqu’au siège de l’hémorragie. Dans certains cas, la persistance de l’hémorragie (requérant la transfusion de 6 à 10 unités de sang) exige soit une angiographie d’urgence avec embolisation ou une résection avec colectomie subtotale.

Les hémorragies digestives basses mineures sont un symptôme courant qui requiert une approche minutieuse ( figure 3 ) pour permettre de distinguer les affections mineures telles que les hémorroïdes et les fissures des problèmes sérieux tels que les tumeurs du côlon. Les patients ont pu remarquer du sang uniquement à la surface des selles moulées ou sur le papier hygiénique, ce qui semble indiquer que le sang provient du canal anal ou de la région recto-sigmoïdale. Dans d’autres cas, les patients remarquent que le sang est mêlé aux selles, ce qui suggère que l’hémorragie est plus proximale dans le côlon.

Les hémorroïdes sont la cause d’hémorragie mineure la plus fréquente ( tableau 7 ); toutefois, même lorsque les antécédents sont peu évocateurs, une évaluation proctoscopique ou sigmoïdoscopique devrait être réalisée pour établir que des lésions rectales telles qu’une rectite ou une tumeur ne sont pas à l’origine du symptôme.

Chez les patients souffrant de rectite ulcéro-hémorragique, les défécations sont fréquentes mais sont bien souvent limitées à du sang rouge vif et à du mucus. Une rectite de radiation peut se manifester peu de temps après la radiothérapie mais survient souvent plusieurs mois ou plusieurs années plus tard. Cette affection résulte d’une inflammation chronique à l’intérieur des vaisseaux sanguins, appelée endartérite oblitérante, et ce processus indolent explique cette manifestation retardée.