Il est facile de diagnostiquer une insuffisance pancréatique en présence de la triade clinique suivante : calcifications pancréatiques, diabète et stéatorrhée. Cependant, la plupart des affections pancréatiques demeurent cliniquement asymptomatiques jusqu’à ce qu’environ 90 % de la glande soit détruite. La sécrétion de la lipase semble diminuer avant celle de la trypsine; en conséquence, la stéatorrhée apparaît plus tôt que la créatorrhée chez les patients atteints d’une affection pancréatique. La reconnaissance précoce d’une dysfonction pancréatique peut améliorer le traitement et la qualité de vie du patient.

Les épreuves de la fonction pancréatique se divisent en deux groupes principaux : les épreuves directes (le tubage duodénal) et les épreuves indirectes (tableau 1).

Les épreuves par tubage requièrent l’emploi d’une sonde oroduodénale par laquelle les sécrétions pancréatiques sont aspirées du duodénum, à proximité de la papille de Vater, ce qui permet de mesurer la réponse à des facteurs stimulants. Les stimulants utilisés sont la sécrétine, la cholécystokinine et le repas de Lundh. La précision de ces épreuves peut être diminuée par une mise en place inadéquate du tube et par l’échec de l’aspiration. Cela peut être partiellement compensé par des mesures de la concentration des enzymes et du bicarbonate. La durée du prélèvement varie entre 45 et 120 minutes.

La stimulation du pancréas peut se faire directement par l’injection de sécrétine seule ou en association avec la cholécystokinine. Cette association permet l’évaluation non seulement de la sécrétion de bicarbonate (avec la sécrétine) mais aussi de la sécrétion enzymatique, principalement celle de la trypsine.

Le repas de Lundh, une autre épreuve de stimulation du pancréas à caractère plus physiologique, permet d’évaluer la réponse du pancréas à la sécrétine et à la pancréozymine (ou CCK), endogènes libérées en réponse à un repas d’épreuve contenant des protéines, des graisses et des glucides. La concentration de trypsine et le volume de sécrétion sont mesurés dans des échantillons obtenus par l’aspiration duodénale. Les résultats obtenus à la suite d’un repas de Lundh sont pratiquement toujours anormaux dans les cas d’insuffisance pancréatique. Malheureusement, ils peuvent être difficiles à interpréter, étant donné qu’il existe une zone limite où les valeurs anormales sont inexplicables. De plus, de nombreux autres facteurs influent sur les résultats d’un repas de Lundh, y compris une affection de la muqueuse de l’intestin grêle, la vitesse de la vidange gastrique, et une sténose entre l’estomac et le duodénum. Bien que ce soit une épreuve plus physiologique, sa sensibilité et sa spécificité sont plus faibles (de 70 % à 80 %) que celles de la stimulation hormonale directe.

La canulation du canal de Wirsung par la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a été combinée avec la stimulation directe du pancréas. Cette technique permet de mesurer le suc pancréatique pur non contaminé par les sécrétions intestinales ou biliaires; malheureusement, elle n’est probablement pas plus sensible que les autres épreuves pour diagnostiquer une affection pancréatique.

Les épreuves par tubage sont plutôt désagréables à subir; elles prennent beaucoup de temps, coûtent cher et sont pour la plupart effectuées dans les centres spécialisés. Les épreuves indirectes de la fonction pancréatique révèlent les conséquences de l’affection pancréatique. L’épreuve indirecte type consiste en la détermination des graisses fécales dans les selles obtenues en une période de 72 heures. Le sujet suit un régime de 100 g de graisses par jour, et les selles sont recueillies quotidiennement pendant trois jours. En présence d’une fonction pancréatique normale, l’excrétion fécale quotidienne est inférieure à 7 % de la quantité totale de graisses ingérée, tandis qu’en cas d’insuffisance pancréatique, l’excrétion est souvent supérieure à 20 %. Bien que la stéatorrhée survienne également dans les cas de malabsorption au niveau de la muqueuse, elle n’est pas aussi prononcée que celle rencontrée dans les cas d’insuffisance pancréatique. Les dosages de l’azote et de la chymotrypsine dans les selles ne se sont pas révélés supérieurs aux déterminations des graisses fécales. Les principaux inconvénients des estimations des graisses fécales sont le manque de spécificité et ceux reliés au désagrément de la collecte et de l’analyse des échantillons. Il existe des épreuves moins déplaisantes de dépistage de la stéatorrhée (p. ex. la détermination des taux d’oxalate dans l’urine, l’épreuve d’absorption à la ¹⁴C trioléine / acide ³H-oléique et les épreuves respiratoires avec le tripalmitate ou l’acide palmitique) qui sont prometteuses mais généralement mal acceptées. Après une provocation avec de la farine de riz, l’hydrogène respiratoire est négligeable chez le sujet normal, mais augmente de façon spectaculaire chez l’insuffisant pancréatique; toutefois, chez ce dernier, l’hydrogène respiratoire diminuera si des enzymes pancréatiques sont administrées avec la farine de riz.

Il existe deux épreuves de la fonction pancréatique administrées par voie orale : l’épreuve au bentiromide et l’épreuve au pancréolauryl.

L’épreuve au bentiromide est utile pour distinguer les patients atteints de stéatorrhée pancréatique de ceux chez qui l’absorption des graisses se fait normalement. Le bentiromide, composé synthétique lié à l’acide para-aminobenzoïque (PABA), est hydrolysé dans le duodénum par la chymotrypsine pancréatique. Le PABA ainsi produit, substance de faible poids moléculaire, est absorbé dans la partie proximale de l’intestin grêle et partiellement conjugué dans le foie. Les métabolites du PABA sont excrétés dans l’urine. Une excrétion inférieure à 50 % de la dose ingérée en six heures indique une insuffisance du pancréas exocrine. L’excrétion urinaire de PABA reflète donc en théorie l’activité de la chymotrypsine duodénale. De faux résultats anormaux ont été signalés chez des patients atteints d’une affection de la muqueuse intestinale, du foie ou du rein, à la suite de troubles d’absorption, de conjugaison ou d’excrétion du PABA. Une épreuve en deux étapes a donc été proposée : on compare l’excrétion de PABA après l’administration de bentiromide avec la récupération urinaire d’une dose équivalente de PABA libre donnée ultérieurement. Le PABA peut également être mesuré dans le plasma plutôt que dans l’urine, et le dosage plasmatique peut être plus fiable pour déceler l’insuffisance pancréatique. La plus grande utilité de cette épreuve est de pouvoir exclure la maladie pancréatique comme cause de diarrhée, de stéatorrhée ou de perte de poids.

L’épreuve au pancréolauryl à l’aide du dilaurate de fluorescéine a été évaluée à fond en Europe. Elle permet de déceler seulement l’insuffisance pancréatique grave et elle est rarement utilisée.

La pancréatite chronique peut donner lieu à une épreuve de Schilling anormale, mais cause rarement une carence en vitamine B₁₂ . La vitamine B₁₂ est extraite des aliments par l’acide chlorhydrique gastrique et se fixe sur le facteur R présent dans la salive et le suc gastrique. Dans la partie supérieure de l’intestin, les enzymes pancréatiques libèrent le facteur R de la vitamine B₁₂ qui se fixe alors au facteur intrinsèque; le complexe ainsi formé est ensuite absorbé au niveau de l’iléon terminal. L’épreuve de Schilling est relativement simple mais, malheureusement, elle est anormale uniquement dans les cas d’insuffisance pancréatique manifeste.

Il semble parfois difficile de distinguer le carcinome du pancréas de la pancréatite chronique; de nombreuses épreuves ont été décrites pour faciliter le diagnostic mais aucune d’entre elles n’a une valeur éprouvée. Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) dans le sérum ou à partir du suc pancréatique pur obtenu à la CPRE ne s’est pas révélé utile. Par ailleurs, la signification de l’antigène oncofoetal pancréatique s’est révélée douteuse. L’activité de la galactosyl II transférase sérique a récemment été reconnue comme un indicateur passablement spécifique du cancer du pancréas chez certains patients. Cette analyse complexe ne semble pas convenir à un usage répandu.

Le trypsinogène, proenzyme protéolytique, est produit exclusivement dans le pancréas. Cette enzyme peut être décelée par radio-immunodosage. Elle augmente pendant une crise de pancréatite et en présence d’insuffisance rénale, mais diminue dans les cas d’insuffisance pancréatique grave, de fibrose kystique et de diabète insulinodépendant sans insuffisance exocrine. Les taux de trypsinogène diminuent avec l’âge chez les porteurs de fibrose kystique en présence de dysfonction pancréatique. Ils sont peu élevés chez environ 60 % des patients atteints d’insuffisance pancréatique. Ces patients peuvent avoir des taux élevés ou normaux s’ils présentent une inflammation. Ce fait, en plus des taux peu élevés dans les cas de diabète non insulinodépendant, met en doute l’utilité de cette épreuve pour diagnostiquer l’insuffisance pancréatique. Par contre, elle peut être utile pour évaluer une stéatorrhée d’origine non pancréatique.

En cas d’hyperamylasémie, il importe d’exclure l’atteinte de nombreux organes autres que le pancréas (tableau 2).

L’amylase est produite et libérée par divers tissus incluant les glandes salivaires, l’intestin grêle et les voies urogénitales. Le sérum normal contient trois types d’isoamylases comme le révèle la focalisation isoélectrique. Le pancréas sécrète une amylase à un point isoélectrique de 7,0, laquelle constitue 33 % de l’amylase sérique totale. La parotide sécrète plusieurs isoamylases dont les points isoélectriques se situent entre 6,4 et 6,0. L’électrophorèse sur gel de polyacrylamide permet de séparer cinq isoamylases, selon la mobilité de l’électrode. Les amylases issues des trompes de Fallope, des larmes, du mucus et de la sueur ont la même mobilité que l’amylase salivaire. Toutes ces amylases ont un poids moléculaire similaire et la même composition aminoacide, mais elles diffèrent quant à leur glycosylation ou à leur désamination.

L’amylase est filtrée à travers la membrane glomérulaire et réabsorbée dans le tubule proximal. Chez les sujets en bonne santé, la clairance de l’amylase correspond à celle de la créatinine. Pendant la pancréatite aiguë, la clairance de l’amylase augmente, contrairement à celle de la créatinine. Alors qu’on croyait que ce rapport entre la clairance de l’amylase et la clairance de la créatinine était particulière à la pancréatite aiguë, l’hyperamylasémie se retrouve dans d’autres affections (comme l’acidocétose diabétique, les brûlures, l’insuffisance rénale et l’ulcère duodénal perforé). À l’occasion, l’amylase sérique peut augmenter sensiblement en l’absence d’affections du pancréas ou des glandes salivaires, tandis que l’amylase urinaire est normale.

Il faut alors soupçonner une atteinte rénale ou une macroamylasémie. Dans cette situation, l’amylase normale du sérum est liée à une immunoglobuline A, formant un complexe qui est trop volumineux pour être filtré par le glomérule. Les personnes atteintes ont un taux élevé d’amylase sérique et un taux d’excrétion urinaire de faible à normal.

Les médecins se trouvent souvent devant un patient atteint d’hyperamylasémie, qui ne présente pas d’affection manifeste des glandes salivaires ni de problèmes abdominaux particuliers. En général, le taux d’amylase pendant une pancréatite est jusqu’à 3 fois plus élevé que la limite supérieure de la normale, et revient à la normale en 2 à 10 jours. Si l’amylase continue d’être élevée en l’absence de complications pancréatiques, d’autres causes (comme une tumeur maligne ou une macroamylasémie) devraient être soupçonnées.

Une élévation ou une chute rapides de l’amylase sérique chez un patient ayant des douleurs abdominales peut indiquer le passage d’un calcul dans l’ampoule de Vater. L’amylase sérique reste habituellement élevée pendant plusieurs jours lorsque la lithiase biliaire est compliquée par une pancréatite.

Une hyperamylasémie marquée a été observée dans les cas de tumeurs et de kystes ovariens accompagnés de métastases, ainsi que dans les cas de rupture d’une grossesse extra-utérine. L’analyse de l’isoamylase révèle que l’amylase a la même mobilité électrophorétique que l’isoenzyme de type salivaire. La macroamylase consiste principalement en amylase salivaire liée à des globulines, et les molécules ainsi formées sont trop volumineuses pour être filtrées par le glomérule. Les sujets ont donc un taux élevé d’amylase sérique, un faible taux d’amylase urinaire et le rapport entre la clairance de l’amylase et celle de la créatinine est faible.

Alors que les taux d’amylase dans le sérum et l’urine servent habituellement à diagnostiquer la pancréatite aiguë, les taux de lipase peuvent être plus spécifiques et plus sensibles que ceux de l’amylase sérique totale. Le dosage de la lipase est aussi précis que celui de l’isoamylase pancréatique, et il remplacera éventuellement le dosage de l’amylase. Effectuer les deux dosages n’offre aucun avantage. Les dosages d’amylase et de lipase sont facilement réalisables en clinique, alors que les radio-immunodosages demeurent au stade expérimental pour les autres enzymes pancréatiques telles que la trypsine, la chymotrypsine et l’élastase. Leur rôle dans le diagnostic d’une affection pancréatique reste à déterminer.