La pancréatite aiguë provoque une douleur intense et persistante décrite comme un « coup de poignard »; elle survient brusquement et atteint rapidement son paroxysme.

Elle se situe habituellement dans la région épigastrique et peut irradier directement dans le dos. Elle s’atténue en position penchée vers l’avant et s’accompagne souvent de nausées et de vomissements. Selon le siège de l’inflammation, la douleur se situe dans le quadrant supérieur gauche ou le quadrant supérieur droit. Si la pancréatite est grave, elle peut provoquer l’état de choc et même la mort. Souvent, la douleur est de nature dyspeptique et peut être accentuée par la prise de nourriture. Cela s’explique en partie par le fait que l’ingestion d’aliments stimule la sécrétion. En général, la douleur dure trois ou quatre jours. La pancréatite grave peut entraîner une insuffisance circulatoire périphérique (choc), et le taux de mortalité s’approche alors de 60 %.

Les nausées et les vomissements récurrents peuvent être dus à un mécanisme réflexe secondaire à la douleur et surviennent dans plus de 90 % des cas. Parmi les autres manifestations associées, on observe la pseudo-obstruction secondaire à un iléus et la distension ou l’obstruction intestinale secondaire à une masse pancréatique ou à un pseudokyste. Comme le canal cholédoque traverse la tête du pancréas avant de parvenir au duodénum, un ictère souvent transitoire peut se manifester.

4.2.3 SIGNES

Selon la gravité de la pancréatite, le patient peut sembler être en détresse ou en état de choc. L’ictère peut être causé par l’oedème de la tête du pancréas ou par l’obstruction due à un calcul. La tachycardie pourrait être secondaire à la douleur, à la déplétion volumique ou au processus inflammatoire. Une température subfébrile pourrait résulter de l’inflammation du pancréas ou d’une complication, telle la formation d’abcès.

L’examen abdominal peut révéler une sensibilité épigastrique et abdominale à la palpation accompagnée d’une défense musculaire ou de rigidité. La coloration bleutée des flancs (signe de Grey Turner) ou de la région périombilicale (signe de Cullen) indique un épanchement sanguin provenant de la pancréatite hémorragique dans les plans fasciaux. Ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent survenir dans tous les cas d’hémorragie rétropéritonéale. Des nodules douloureux rouges simulant l’érythème noueux peuvent apparaître aux extrémités et sont attribuables aux lipases circulantes.

4.2.4 COMPLICATIONS

Comme les symptômes et les signes de la pancréatite aiguë peuvent simuler ceux des troubles intra-abdominaux que la chirurgie peut corriger, le diagnostic de la pancréatite aiguë est souvent un diagnostic d’exclusion. Les autres maladies qu’il faut prendre en considération sont l’ulcère gastro-duodénal perforé, la thrombose mésentérique, l’occlusion intestinale, l’anévrisme disséquant, la péritonite, la cholécystite aiguë et l’appendicite. L’élaboration du diagnostic est complexe puisque l’hyperamylasémie peut survenir dans les affections autres que l’inflammation pancréatique telles que la grossesse extrautérine, la parotidite, le cancer du poumon, l’ulcère pénétrant postérieur, la rupture d’un anévrisme de l’aorte et lorsqu’il y a prise d’opiacés. Bien qu’une amylasémie supérieure à 1000 unités ait été signalée surtout dans les cas nécessitant une intervention chirurgicale (p. ex. une maladie des voies biliaires), cette distinction n’est pas absolue.

Les atteintes locales comprennent le phlegmon (18 %), l’abcès pancréatique (3 %), le pseudokyste pancréatique (10 %) et la thrombose du système porte central. Le phlegmon se caractérise par de l’oedème, de l’inflammation et de la nécrose, sans structure définie contrairement à un abcès.

Un phlegmon est causé par une inflammation intrapancréatique aiguë associée à une stéatonécrose, une nécrose du parenchyme pancréatique et une nécrose péripancréatique. Cela survient à la suite de l’agression ischémique causée par une diminution de l’irrigation sanguine des tissus et par la libération d’enzymes digestives. Si cette lésion n’est pas éliminée, l’inflammation s’accroît et se manifeste par une accentuation de la douleur, de la fièvre et une sensibilité abdominale. Dans les cas graves, il peut y avoir infection secondaire, un processus appelé nécrose infectée du pancréas qui survient au cours des deux premières semaines de la maladie et où le taux de mortalité est élevé. Ce diagnostic peut être documenté par tomodensitométrie (TDM) et par aspiration percutanée de la région suivie d’analyses bactériennes et des cultures appropriées. Dans 3 % des cas de pancréatite aiguë, il apparaît un abcès, habituellement plusieurs semaines après le début de la maladie. Un abcès est une collection bien définie de pus qui peut se développer même après la disparition d’une inflammation aiguë pancréatique.

Un pseudokyste peut se former à la suite de la nécrose pancréatique et de l’extravasation des sécrétions pancréatiques stimulées dans les canaux pancréatiques. Il contient du sang et des débris tissulaires. Le liquide se fige et devient encapsulé par une réaction inflammatoire et de la fibrose. Les patients éprouvent habituellement de la douleur et présentent une hyperamylasémie, mais ils peuvent aussi être asymptomatiques. Une masse abdominale peut aussi être perceptible et provoquer des symptômes de compression.

Les complications de la pancréatite aiguë sont nombreuses (tableau 5) et correspondent bien à la gravité du processus inflammatoire. Elles peuvent se manifester par un état de choc (collapsus circulatoire consécutif à la rétention de fluide rétropéritonéal ou à une hémorragie), une insuffisance rénale, une insuffisance respiratoire et des troubles métaboliques graves.

4.2.5 ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE

Le diagnostic de la pancréatite aiguë est basé sur les observations cliniques et sur l’augmentation des taux sériques de l’amylase et de la lipase. L’hyperamylasémie dans la pancréatite aiguë est de courte durée. L’amylase est rapidement éliminée par les tubules rénaux et peut revenir à la normale dans les 24 heures après son apparition. Le rapport entre la clairance de l’amylase et     celle de la créatinine était utilisé auparavant pour le diagnostic de la pancréatite, mais il l’est rarement de nos jours. Les taux de lipase semblent offrir une sensibilité et une spécificité supérieures pour le diagnostic de la pancréatite aiguë et peuvent demeurer élevés plusieurs jours après l’apparition de la douleur. Les épreuves immunologiques de détermination du trypsinogène ou de l’immunolipase sont expérimentales et ne donnent pas plus d’information que la mesure de la lipase sérique.    

4.2.6 ÉVALUATION RADIOLOGIQUE

Les clichés simples de l’abdomen sont très utiles; ils peuvent révéler des calcifications du pancréas, indiquant une affection chronique, ou encore des lithiases biliaires calcifiées. La présence d’air libre évoque une perforation alors que la présence de l’empreinte de pouce dans la paroi intestinale peut indiquer une ischémie mésentérique. Un iléus de l’estomac, du duodénum ou du jéjunum proximal (organes adjacents au pancréas) suggère une inflammation pancréatique. De même, quand le côlon transverse est aussi en iléus, on peut y observer de l’air, mais pas dans le côlon descendant (signe de séparation du côlon). La radiographie du thorax peut indiquer une atélectasie ou un épanchement, touchant plus souvent le lobe inférieur gauche.

Bien que les évaluations cliniques, biochimiques et radiologiques (clichés simples) suggèrent un diagnostic de pancréatite, l’échographie et la tomodensitométrie (TDM) sont essentielles et permettent de confirmer le diagnostic, de fournir une évaluation précoce de l’évolution de la maladie et de déceler les complications, comme le phlegmon, la formation d’un pseudokyste ou d’un abcès. Un kyste ou un abcès peuvent également être drainés par sonde percutanée sous contrôle échographique ou TDM.

L’observation la plus courante faite à l’échographie ou à la TDM chez les patients atteints de pancréatite aiguë est l’hypertrophie glandulaire diffuse. L’échographie révèle une diminution du pouvoir échogène de l’organe; la TDM révèle une atténuation moindre provenant de l’oedème des tissus. Souvent, un produit de contraste administré par voie intraveineuse peut permettre de discerner un rehaussement uniforme du parenchyme pancréatique. Un examen normal n’exclut pas la présence d’une affection aiguë. La TDM peut être normale jusque dans 30 % des cas de pancréatite aiguë non compliquée; il s’agit habituellement d’une forme bénigne de pancréatite. En présence d’un calcul ou d’une obstruction de la partie distale du cholédoque, on peut observer une dilatation du cholédoque et des voies biliaires intra-hépatiques.

La cholangiopancréatigraphie rétrograde endoscopique (CPRE) comporte la visualisation, la canulation de l’ampoule de Vater et ensuite l’injection d’un produit de contraste dans le canal pancréatique et l’arbre biliaire. Cet examen est habituellement contre-indiqué pendant la phase aiguë, sauf si la pancréatite est causée par un calcul enclavé dans le cholédoque. Dans ce cas, une sphinctérotomie et l’excision du calcul doivent être pratiquées : cette intervention, effectuée dans les 24 heures qui suivent l’admission à l’hôpital, peut entraîner une réduction notable de la morbidité et de la mortalité.

4.2.7 TRAITEMENT

Les objectifs du traitement de la pancréatite aiguë sont les suivants : 1) la stabilisation hémodynamique, 2) le soulagement de la douleur, 3) l’arrêt de l’évolution des lésions et 4) le traitement des complications locales et générales. Jusqu’à maintenant, il n’existe pas de traitements médicaux spécifiques capables d’atténuer ou de guérir l’inflammation du pancréas. C’est pourquoi les interventions thérapeutiques visent les complications de la maladie.

Une fois le diagnostic établi avec certitude, il faut rétablir la volémie et surveiller de près les taux d’électrolytes, de calcium, de magnésium et de glucose dans le sang. Selon la gravité de la crise, la mise en place d’une sonde urinaire à demeure et l’étroite surveillance du débit urinaire peuvent s’avérer nécessaires. Des analgésiques tels que la mépéridine devraient être régulièrement administrés pendant les premiers jours de la crise. Ils peuvent soulager la douleur, diminuer l’appréhension du patient et améliorer sa respiration, évitant ainsi des complications respiratoires comme l’atélectasie. Le risque d’accoutumance aux narcotiques est minime durant les premiers jours, et la plupart des patients seront rétablis dans les 72 heures. On doit cesser l’alimentation par voie orale, et l’aspiration gastrique par voie nasale est maintenue si l’affection est grave et compliquée par un iléus. Les cas bénins peuvent être traités sans recours à l’aspiration s’ils ne présentent que des symptômes légers. L’aspiration gastrique par voie nasale se justifie empiriquement pour mettre le pancréas au repos en éliminant les sucs gastriques acides, freinant ainsi la libération de sécrétine et diminuant la stimulation pancréatique. Cependant, il n’y a pas de preuve à l’appui de cette affirmation. De même, l’administration de médicaments qui suppriment l’acidité comme la cimétidine ne s’est pas révélée bénéfique dans le traitement de la pancréatite aiguë. L’emploi d’inhibiteurs enzymatiques, tels que l’inhibiteur trypsique du soja, de même que l’emploi de prostaglandines et de corticostéroïdes pour limiter les dommages du pancréas sont sujets à controverse.

L’administration systématique d’antibiotiques n’empêche pas une pancréatite bénigne ou modérée de progresser. Cependant, si une augmentation de la fièvre et de la douleur abdominale fait soupçonner un abcès pancréatique, l’antibiothérapie s’impose sous forme d’aminoside et de céphalosporine.

L’insuffisance respiratoire peut survenir jusque dans 40 % des cas, habituellement chez les patients atteints de pancréatite récidivante ou grave. Dans ces cas, la saturation du sang artériel en oxygène devrait être surveillée et corrigée. Il faut éviter l’hypervolémie. L’intubation et la ventilation peuvent s’avérer nécessaires.

Le lavage péritonéal a été recommandé chez les sujets atteints d’affections graves qui présentent une hypovolémie ou une hypotension marquée, ou chez ceux dont l’état continue à se détériorer malgré un traitement médical approprié. Bien que cette technique réduise les complications rénales et circulatoires, elle ne semble pas modifier les complications locales.

L’hyperalimentation intraveineuse est préconisée chez les patients qui continuent à être souffrants et dont les symptômes sont aggravés après les repas. Si, durant une période de six semaines ou plus, des complications surviennent, comme un abcès ou une aggravation du phlegmon, un débridement chirurgical peut être justifié même s’il s’agit d’une intervention de dernier recours.

La pancréatite chronique est définie comme une inflammation continue caractérisée par des changements morphologiques irréversibles, dont la fibrose, la destruction des canaux pancréatiques, la calcification et l’atrophie cellulaire. L’alcool est le principal facteur étiologique responsable d’environ 75 % des cas de pancréatite chronique. Il est rare qu’une pancréatite récidivante reliée à la lithiase biliaire dégénère en pancréatite chronique. Les autres causes sont le diabète, la malnutrition protéinocalorique, la pancréatite héréditaire, la fibrose kystique et la pancréatite idiopathique.

L’alcool cause une atteinte pancréatique par la formation, dans les canaux, de bouchons protéiques secondaires à une augmentation de la précipitation et de la concentration des protéines, avec ou sans calcification. Ces bouchons provoquent une obstruction et une destruction pancréatique causée par l’autodigestion. Dans les pays industrialisés, la pancréatite chronique survient après une longue période (de 6 à 17 ans) d’ingestion d’alcool, de l’ordre de 150 à 170 g par jour. On sait que la pancréatite éthylique peut se produire avec une consommation d’alcool beaucoup moins élevée (aussi peu que 50 g par jour). L’âge moyen des patients, surtout des hommes, à l’apparition de la maladie est d’environ 32 ans. En dépit d’une consommation élevée d’alcool, peu d’alcooliques souffrent de pancréatite chronique, ce qui suggère que d’autres facteurs viennent potentialiser les effets nocifs de l’alcool, notamment une alimentation riche en protéines et très riche ou très pauvre en lipides.

4.3.1 MANIFESTATIONS CLINIQUES

La pancréatite chronique est caractérisée par une destruction irréversible du pancréas et, sur le plan clinique, par une douleur abdominale irréductible et une perte des fonctions exocrines et endocrines du pancréas. La douleur siège dans la partie supérieure de l’abdomen et irradie dans les régions sous-costales et dans le dos. Les repas aggravent la douleur tandis que le jeûne l’atténue.

Lorsque la perte de la fonction pancréatique exocrine dépasse 90 %, il en résulte une mauvaise digestion et une malabsorption. Cela se manifeste par de la diarrhée de type stéatorrhée (malabsorption des graisses) et du gonflement abdominal, une créatorrhée (malabsorption des protéines) et par une perte de poids progressive. Les patients présentent souvent une perte de tissu adipeux     qui se manifeste par des « chairs pendantes », ce qui est démontré plus objectivement par la mesure du pli cutané tricipital inférieur à 8 mm chez les hommes et à 12 mm chez les femmes. De plus, ces patients présentent une fonte musculaire et de l’oedème indiquant une carence protéique. Une carence latente en vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K) de même que des carences en magnésium, en calcium et en acides gras essentiels peuvent se produire et sont intimement liées au dysfonctionnement de la digestion des graisses. Une insuffisance endocrine prenant la forme d’un diabète sucré se manifeste en même temps que l’insuffisance exocrine ou quelques années plus tard.

4.3.2 COMPLICATIONS

4.3.2.1 Pseudokyste pancréatique

Le pseudokyste pancréatique est une collection localisée de liquide qui s’accumule à l’intérieur d’une masse pancréatique ou dans les espaces péripancréatiques à la suite d’une pancréatite aiguë ou chronique. Le pseudokyste est habituellement entouré d’une paroi fibreuse non épithéliale et de tissu de granulation. Sa fréquence varie de 10 % à 50 % chez les patients souffrant d’une pancréatite grave. Si le pseudokyste dure moins de six semaines, on dit qu’il est aigu, s’il persiste plus longtemps, il est qualifié de chronique. Il peut être asymptomatique ou se manifester par une exacerbation aiguë de pancréatite accompagnée de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et de perte de poids. Les pseudokystes peuvent provoquer l’obstruction des viscères abdominaux, se rompre dans les viscères ou la cavité abdominale, ou devenir hémorragiques ou infectés. On a constaté que 20 % des patients guérissent spontanément en six semaines. Les pseudokystes chroniques ou ceux de plus de 5 cm guérissent rarement d’eux-mêmes. Les patients asymptomatiques qui ont un pseudokyste persistant devraient être placés sous observation; une intervention devrait être envisagée si des symptômes se manifestent. Les pseudokystes peuvent être drainés avec succès en utilisant une sonde percutanée sous contrôle échographique ou TDM. La sonde peut devoir être laissée en place pendant plus de six semaines, ce qui est fréquemment associé avec des infections. Le drainage chirurgical est parfois nécessaire lorsque le drainage percutané ne réussit pas, ou en cas de complications des pseudokystes. Si le pseudokyste se situe dans la tête du pancréas, il peut être drainé par CPRE.

4.3.2.2 Ascite pancréatique

L’ascite pancréatique provient d’une fuite des sucs pancréatiques dans la cavité péritonéale par une fistule ou à cause de la rupture d’un pseudokyste. Elle prend de l’importance graduellement et se traduit par des taux élevés d’amylase, des douleurs abdominales et une perte de poids. Les régions sensibles d’adiponécrose sous-cutanée sont dues aux taux élevés de lipase pancréatique circulante.

4.3.2.3 Obstruction du cholédoque

La compression du cholédoque est une autre manifestation de la pancréatite chronique, mais elle provoque rarement une obstruction importante. Puisque le cholédoque distal traverse la tête du pancréas, une inflammation de la glande accompagnée d’oedème ou de fibrose peut le rendre plus étroit.

On a cru que le cancer du pancréas était plus répandu chez les patients atteints de pancréatite chronique, mais il semble maintenant que la fréquence soit la même que dans la population en général. Le cancer du pancréas peut se présenter comme une pancréatite.

4.3.3 ÉVALUATION DIAGNOSTIQUE ET RADIOLOGIQUE

Le diagnostic de la pancréatite chronique est simple lorsque la maladie est à un stade avancé, surtout en présence de preuves radiologiques, telles que les calcifications observées exclusivement dans le système canalaire sur des clichés abdominaux sans préparation, par échographie ou par tomodensitométrie. Jusqu’à 30 % des patients atteints de pancréatite chronique présentent ces signes radiologiques. Bien que l’échographie puisse révéler une augmentation du volume pancréatique, une dilatation canalaire ou des pseudokystes (figure 5), ces observations sont plus évidentes à la tomodensitométrie (figure 6). Les anomalies canalaires associées avec la pancréatite chronique peuvent aussi être mises en évidence par pancréatographie rétrograde endoscopique. Dans une maladie bénigne à modérée, les signes peuvent être subtils; l’aspect peut même être normal. Dans une maladie plus grave, les canaux sont rétrécis et dilatés et les canalicules latéraux sont sténosés et ectasiques. L’examen peut révéler un canal de Wirsung tortueux contenant des calculs ou des bouchons protéiques, ou une obstruction du canal cholédoque (figure 7). Ces changements ne présentent pas nécessairement un lien étroit avec le degré d’insuffisance pancréatique, d’où la nécessité des études de la fonction pancréatique.

Les seules épreuves qui mesurent précisément la fonction pancréatique dans une pancréatite chronique sont les épreuves directes par tubage, lesquelles mesurent la réponse du pancréas à divers stimulants. La manifestation la plus courante est une baisse de la concentration de bicarbonate (< 50 mEq/L) et une diminution du volume des sécrétions.

4.3.4 TRAITEMENT

Le principal objectif du traitement de la pancréatite chronique est de soulager la douleur, de maintenir un état nutritionnel adéquat et d’atténuer les symptômes associés avec la stéatorrhée tels que les douleurs abdominales, le gonflement et la diarrhée.

Dans la pancréatite chronique, le mécanisme de la douleur n’est pas connu. L’abstention d’alcool peut diminuer la fréquence et la gravité des crises douloureuses. Les repas copieux composés d’aliments riches en graisses devraient être évités. Puisque la douleur atteint son paroxysme après l’absorption de nourriture, des analgésiques devraient être administrés avant les repas. L’usage continuel de narcotiques conduit souvent à l’accoutumance, ce qui vient compliquer le traitement de la douleur. D’importantes quantités d’extraits pancréatiques peuvent réduire la fréquence et la gravité de la douleur chez les patients qui ne présentent pas une obstruction des canaux. Ces enzymes semblent supprimer la sécrétion du pancréas exocrine, mettant ainsi le pancréas au repos et soulageant la douleur. L’hormonothérapie pancréatique substitutive est administrée aux repas et au coucher. Les sujets qui répondent à ce traitement sont plutôt des femmes d’âge moyen atteintes de pancréatite idiopathique de forme légère ou modérée. Ces sujets ont un débit en bicarbonate qui tend à dépasser 55 mEq/L et un taux normal d’absorption des graisses. Par contre, les patients atteints d’une pancréatite chronique plus grave dont le débit maximal en bicarbonate est inférieur à 50 mEq/L répondent moins bien à ce traitement.

Chez les patients souffrant d’une douleur irréductible et ne répondant pas  au traitement médical, une intervention chirurgicale peut être utile. Lorsque le canal pancréatique de Wirsung présente une dilatation et des zones obstruées, une pancréatojéjunostomie longitudinale peut procurer un soulagement immédiat de la douleur. Lorsque le canal est étroit, une résection partielle du pancréas peut maîtriser la douleur chez une certaine proportion de patients. Bien que l’intervention chirurgicale procure un soulagement de la douleur chez certains patients, ses bienfaits à long terme sont limités parce que la douleur est récurrente dans la majorité des cas. L’insertion d’une endoprothèse dans le canal de Wirsung est une solution de rechange au drainage chirurgical. Bien que cette approche soit prometteuse, son bienfait à long terme n’a pas été démontré.

L’octréotide, analogue de la somatostatine à action prolongée, semble atténuer la douleur de la pancréatite chronique. Il agit en supprimant la sécrétion pancréatique, mettant par conséquent le pancréas au repos. Le rôle de ce médicament demeure incertain.  

L’administration d’enzymes pancréatiques à délitage entérique à fortes doses demeure le principal traitement de la stéatorrhée pour la majorité des patients atteints de pancréatite idiopathique ou éthylique. Cela améliore la digestion des graisses, augmente l’absorption et permet une augmentation de poids mais ne corrige pas complètement la stéatorrhée. La créatorrhée est plus facilement corrigée que la stéatorrhée, car la trypsine est plus résistante à l’inactivation des acides que ne le sont les lipases. Le plus grand obstacle à la correction de la stéatorrhée est la destruction des enzymes dans l’estomac, d’où une quantité insuffisante d’enzymes actives libérées dans le duodénum.

Les enzymes pancréatiques de substitution proviennent du pancréas du porc et contiennent un mélange de protéases, de lipase et d’amylase ainsi que diverses enzymes normalement présentes dans les sécrétions pancréatiques. Les différentes préparations varient selon l’importance de l’activité de la lipase et la méthode de libération des enzymes (p. ex. les comprimés, capsules ou microsphères à délitement entérique).

Le traitement par ces enzymes est     permanent. Les enzymes pancréatiques sont inactivées à un pH égal ou inférieur à 4, c’est pourquoi les préparations à délitement entérique telles que Pancrease^mc ou Cotazym^® peuvent être appropriées. Chez les patients qui ne répondent pas bien au traitement, l’administration aux repas d’un inhibiteur des récepteurs H₂ de l’histamine (cimétidine, ranitidine ou famotidine) ou d’antiacides peut annuler l’effet défavorable de l’acide sur les enzymes. Les causes de l’échec de l’administration d’un supplément enzymatique sont énumérées dans le tableau 6.

Une hypersensibilité aux enzymes pancréatiques a été signalée chez les patients allergiques aux protéines de porc. L’hyperuricosurie peut survenir chez les patients recevant de fortes doses d’extraits pancréatiques bien que cette relation ait été mise en doute dans des rapports récents. Une relation existerait entre la concentration d’urates dans l’urine et la gravité de la pancréatite. Il semble que les enzymes pancréatiques administrées par voie orale puissent se lier à l’acide folique et ainsi en altérer l’absorption, mais la signification clinique n’est pas évidente. Les vitamines liposolubles telles que les vitamines A et E sont très peu absorbées dans les cas de stéatorrhée comportant une perte de plus de 20 g de graisses par jour. La malabsorption de la vitamine D et du calcium est à l’origine de l’ostéopénie et de la tétanie. La vitamine K est également mal absorbée, mais une manifestation hémorragique survient rarement. Jusqu’à 40 % des patients atteints de pancréatite chronique souffrent de malabsorption de la vitamine B₁₂ , même si la carence en vitamines B₁₂ est rare. Cette malabsorption semble être attribuable à l’échec du clivage du facteur R du complexe facteur intrinsèque-vitamine B₁₂ , ce qui empêche l’absorption de la vitamine B₁₂ .