L’incidence du cancer du pancréas a augmenté de façon régulière au cours des 25 dernières années. Chez l’homme, il vient au quatrième rang des cancers mortels les plus courants, après les cancers du poumon, du côlon et du rectum, et de la prostate. Chez la femme, il représente la cinquième cause de décès, les cancers du sein, de la région colo-rectale, du poumon et de l’utérus ou des ovaires étant plus fréquents. Deux fois plus d’hommes que de femmes souffrent du cancer du pancréas, l’incidence maximale survenant entre 50 et 80 ans.

Le taux de survie global à cinq ans est inférieur à 3 %, et la plupart des patients qui ont un cancer du pancréas décèdent dans les six mois suivant le diagnostic. Ce sombre pronostic s’explique par l’incapacité de diagnostiquer le cancer à un stade précoce. À l’apparition des symptômes, la tumeur est déjà très avancée et les métastases ont souvent atteint les ganglions lymphatiques régionaux ainsi que les organes adjacents et éloignés (tableau 7).

L’adénocarcinome des cellules des canaux est responsable de 90 % des tumeurs pancréatiques. Environ 5 % des adénocarcinomes du pancréas se développent à partir des cellules insulaires et le reste consiste en des cystadénocarcinomes, des carcinomes épidermoïdes et des carcinomes à cellules géantes. Le plus souvent, les tumeurs se logent dans la tête du pancréas, soit dans 70 % des cas, alors que 20 % siègent dans le corps et 10 %, dans la queue.

Plusieurs agents étiologiques ont été proposés dans la pathogenèse du cancer du pancréas bien que la plupart des études n’aient pas donné des résultats cohérents. Des études épidémiologiques ont bien établi que le tabagisme pratiqué sur une longue période était un facteur de risque. Le mécanisme responsable du cancer n’est pas confirmé et on l’a expliqué par la présence d’un carcinogène dans la fumée du tabac. Un régime riche en protéines et en graisses semble stimuler la libération de la CCK du duodénum qui, en retour, peut causer l’hypertrophie pancréatique et prédisposerait au cancer, mais cette hypothèse n’est pas convaincante. Les diabétiques courent deux fois plus que la population en général le risque d’avoir le cancer du pancréas. La raison n’en est toutefois pas connue. Il n’y a pas d’indication permettant d’affirmer que la pancréatite chronique alcoolique favorise le cancer. Une étude récente a montré une augmentation de la fréquence du cancer du pancréas par un facteur de quatre à cinq chez les personnes exposées au DDT (dichlorodiphényl-trichloroéthane).

Des études épidémiologiques ont suggéré une fréquence accrue du cancer du pancréas chez les patients qui boivent de l’eau chlorée, mais cela reste à prouver. Des tares génétiques ont aussi été évoquées, comme les oncogènes, une mutation du gène suppresseur de tumeur p53 ainsi que certains signes laissant supposer une hausse de l’activité du récepteur du facteur de croissance épidermique.

Les principaux symptômes du cancer du pancréas sont la douleur, l’ictère et la perte de poids.

La perte de poids rapide et progressive est probablement le symptôme le plus courant du cancer du pancréas et n’est pas liée au siège ni à l’étendue de la tumeur.

La plupart des patients, jusqu’à 90 %, ressentent de la douleur durant l’évolution de la maladie. La douleur est souvent térébrante ou sourde. Localisée dans l’épigastre, elle irradie dans le dos et s’intensifie le soir. Selon le siège de la tumeur, la douleur peut irradier vers le quadrant supérieur droit ou gauche. Une douleur implacable est due à une extension rétropéritonéale avec invasion du plexus nerveux autour du tronc coeliaque.

Chez près de 30 % des patients, l’ictère peut être le premier symptôme. Sa fréquence augmente à mesure que la maladie progresse. Il peut être associé avec de la douleur et du prurit. L’ictère est plus fréquent lorsque la tête du pancréas est atteinte, mais l’obstruction ou l’ictère peuvent survenir lorsque le cancer s’étend au foie ou aux ganglions entourant le cholédoque. Les autres symptômes non spécifiques sont le ballonnement, les nausées et les vomissements, la faiblesse, la fatigue et la diarrhée.

L’observation la plus courante dans les cas de cancer de la tête du pancréas est l’ictère accompagné de sensibilité à la palpation de l’abdomen et l’hépatomégalie. Les signes les moins fréquents sont une vésicule biliaire palpable (signe de Courvoisier), une masse abdominale et de l’oedème. La thrombophlébite périphérique survient dans moins de 10 % des cas.

L’apparition de diabète chez un homme d’âge moyen ou avancé n’ayant pas d’antécédents familiaux de diabète peut évoquer un cancer du pancréas, surtout en présence de douleur abdominale ou de perte de poids.

Les épreuves de laboratoire sont souvent normales ou non spécifiques. Les taux sériques de phosphatases alcalines et de bilirubine sont élevés en présence d’obstruction des voies biliaires ou de métastases hépatiques. L’amylase sérique peut être modérément élevée, mais elle peut également être normale. Les analyses de la sécrétion pancréatique ne sont pas souvent utiles, car un chevauchement peut être présent dans les cas de pancréatite chronique.

Plusieurs marqueurs tumoraux ont été décelés dans le sérum de patients atteints de cancer du pancréas, dont l’antigène oncofoetal pancréatique, l’ a-foetoprotéine (AFP), l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) et l’antigène associé avec les tumeurs pancréatiques. Certains marqueurs tumoraux présents dans le sérum, comme le CA 19-9 et le CA 242, se sont révélés utiles pour suivre la progression du cancer du pancréas mais non pour en établir le diagnostic. Ces épreuves ne sont pas spécifiques ni assez sensibles pour dépister le cancer. Des prélèvements cytologiques peuvent être obtenus, d’une part au moyen de biopsies par aspiration percutanée à l’aiguille sous contrôle échographique ou TDM et, d’autre part, au moyen d’aspiration des sécrétions pancréatiques ou duodénales par CPRE. Une cytologie positive peut orienter le traitement; par contre, une cytologie négative n’écarte pas la possibilité d’un cancer du pancréas.

L’échographie est l’examen de choix pour déceler le cancer du pancréas. Son utilité dépend de l’expérience de l’examinateur (figure 8). L’examen peut être moins qu’optimal en présence d’une augmentation des gaz intestinaux. Dans les cas de cancer du pancréas, la sensibilité de l’examen est de 76 % à 94 % et sa spécificité, 96 %. Après avoir décelé la lésion, une biopsie dirigée peut être utile pour confirmer le diagnostic. En présence d’ictère par obstruction, l’échographie peut révéler des lésions hépatiques ou une obstruction des voies biliaires. Cette technique est simple et ne comporte pas d’exposition aux radiations.

La TDM s’est révélée plus précise et donne plus de renseignements que l’échographie (figure 9). Elle coûte toutefois plus cher et comporte une faible exposition aux radiations; de plus, les institutions de petite taille n’ont pas toujours l’instrumentation. Avec cette technique, les gaz intestinaux n’entravent pas la visualisation du pancréas. Il est plus facile de déceler un envahissement rétropéritonéal. Une biopsie dirigée de la lésion est également possible. Cependant, la TDM peut passer à côté de petites lésions précoces situées surtout au niveau de la tête du pancréas; son utilité pour porter un diagnostic précoce n’est donc pas évidente.

Si le tableau clinique laisse soupçonner une lésion pancréatique et que l’échographie ou la TDM sont normales, une CPRE s’avère utile. Elle a l’avantage de combiner la gastroduodénoscopie, la cholangiographie et la pancréatographie. La papille de Vater peut aussi être examinée et des prélèvements cytologiques peuvent être obtenus. En présence d’obstruction, une tentative de drainage thérapeutique à l’aide d’endoprothèses (stents) peut s’effectuer. L’angiographie n’est plus utilisée pour diagnostiquer le cancer du pancréas; elle sert présentement, chez les patients atteints d’un cancer confirmé, à évaluer la résectabilité, grâce à la schématisation de l’anatomie vasculaire. De nouveaux outils diagnostiques, comme l’échographie endoscopique, peuvent contribuer à une meilleure sélection des patients pouvant bénéficier d’une intervention chirurgicale curative. L’imagerie par résonance magnétique n’offre aucun avantage apparent par rapport à la TDM.

Au moment de leur première visite, de 75 % à 80 % des patients présentent une tumeur dont la résection est impossible. La pancréatectomie ou la résection pancréatico-duodénale pour les tumeurs localisées est le seul traitement à  offrir une possibilité de guérison. Malgré une telle intervention, la maladie accuse un mauvais pronostic à long terme avec un taux de survie de 3 % à cinq ans. L’atteinte des ganglions lymphatiques, l’invasion vasculaire, une tumeur dont la taille est supérieure à 2,5 cm et une tumeur peu différenciée sur le plan histologique sont tous des facteurs de pronostic sombre dans le cancer du pancréas. À la suite d’une pancréatico-duodénectomie, jusqu’à 20 % des patients éprouveront des complications, dont un ralentissement de la vidange gastrique, une fistule pancréato-jéjunale, une septicémie intra-abdominale, une fistule anastomotique biliaire, une hémorragie gastro-intestinale ou intra-abdominale. Les facteurs susceptibles de prolonger la survie comprennent l’ictère précoce comme signe d’appel, une petite masse tumorale, un stade tumoral précoce et une tumeur bien différenciée. L’intervention palliative pour les tumeurs non résécables peut offrir un peu de soulagement et atténuer les obstructions biliaires ou duodénales. L’intervention chirurgicale est souvent associée avec une morbidité et une mortalité élevées; c’est pourquoi une intervention non chirurgicale peut s’avérer préférable. L’obstruction biliaire peut être soulagée par drainage percutané ou par endoscopie en introduisant     un drain tuteur (endoprothèse) dans les voies biliaires. Malheureusement, ces drains tendent à s’obstruer et doivent être remplacés souvent.

L’utilité d’une chimiothérapie adjuvante pour la survie à long terme n’a pas été démontrée. La radiothérapie a été préconisée pour le traitement des tumeurs plus volumineuses; ce traitement permet de maîtriser la maladie au siège de la tumeur et de soulager la douleur, mais le bienfait pour la survie à long terme n’a pas été démontré.