L’inflammation chronique de la vésicule biliaire est l’affection la plus courante de cet organe. Un certain degré d’inflammation chronique accompagne inévitablement la lithiase, mais elle est secondaire à la formation des calculs. Même l’obstruction passagère du canal cystique peut provoquer une colique biliaire. Il existe toutefois peu de corrélation entre la gravité et la fréquence de ces épisodes douloureux et l’inflammation de la vésicule biliaire. Il est possible, par exemple, que des symptômes marqués ne soient associés qu’à une légère infiltration de cellules arrondies ou, au contraire, que les symptômes soient minimes malgré une fibrose prononcée de la vésicule biliaire. Une obstruction prolongée peut entraîner une cholécystite aiguë. L’inflammation chronique peut suivre une cholécystite aiguë ou progresser insidieusement. Le processus inflammatoire est d’origine chimique.

2.1.1 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Les caractéristiques cliniques sont soit celles de la colique biliaire, soit celles d’une inflammation chronique de la vésicule secondaire à une crise de cholécystite aiguë qui s’est résorbée. La douleur caractéristique est une douleur sourde, constante à l’hypocondre droit et à l’épigastre; elle irradie parfois vers l’épaule droite ou le dos. Les nausées sont fréquentes. Une sensibilité locale peut parfois être décelée à la palpation de l’hypocondre droit. La flatulence, l’intolérance postprandiale aux graisses et la dyspepsie sont courantes, quoique tout aussi fréquentes en l’absence de calculs biliaires. La fièvre ou la leucocytose suggère plutôt une cholécystite aiguë ou une autre affection.

2.1.2 DIAGNOSTIC

Le diagnostic dépend largement de la mise en évidence des calculs biliaires soit à partir d’un cliché simple de l’abdomen (de 10 % à 15 % présentent des calcifications), d’une échographie ou d’une cholécystographie orale. La précision de ces deux dernières techniques dépasse 95 %. S’il y a fibrose et rétraction de la vésicule, sa visualisation peut se révéler difficile. On considère l’examen comme positif, vu la précision de ces techniques. La simple présence de calculs dans la vésicule biliaire confirme la maladie des voies biliaires, ce qui ne signifie pas pour autant que les calculs sont à l’origine des symptômes. La choléscintigraphie peut s’avérer utile; elle démontre habituellement le remplissage d’une vésicule saine. L’absence de visualisation de la vésicule (une opacification étant visible dans le cholédoque et le duodénum) chez des patients soupçonnés de cholécystite aiguë établit le diagnostic. Cet examen est beaucoup moins sensible dans les cas de cholécystite chronique où, en général, la vésicule s’opacifie. L’absence d’opacification traduit probablement une maladie des voies biliaires. L’absence d’opacification peut être causée par l’usage de narcotiques ou une longue période de jeûne.

2.1.3 TRAITEMENT

En général, les symptômes sont susceptibles de survenir de nouveau. Le traitement médical dépend de la grosseur des calculs, de la fonction de la vésicule biliaire et de la vulnérabilité du patient (p. ex. âge, obésité, diabète). Puisqu’il y a ablation des calculs et de la vésicule biliaire, la cholécystectomie fournit un traitement définitif.

Il s’agit d’une inflammation aiguë de la vésicule biliaire. Dans la plupart des cas, un calcul obstrue le canal cystique et crée un cercle vicieux : une augmentation des sécrétions vésiculaires cause une distension, une atteinte de la muqueuse et la libération de médiateurs chimiques du processus inflammatoire. Les agents responsables de l’inflammation sont la lysolécithine dérivée de l’hydrolyse de la lécithine par la phospholipase et les prostaglandines dont la synthèse augmente. Le rôle des sels biliaires ou des enzymes pancréatiques régurgités n’est pas clair. L’infection bactérienne est une complication tardive.

L’obstruction du canal cystique entraîne la distension de la vésicule biliaire par l’accumulation de bile, d’un exsudat inflammatoire ou même de pus. La paroi vésiculaire peut se nécroser et se perforer. S’il y a résolution du trouble, la surface de la muqueuse guérit et la paroi se cicatrise, mais la vésicule peut ne pas être fonctionnelle (dans ce cas, ne pas se remplir de produit de contraste) à la cholécystographie orale.

2.2.1 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

La cholécystite aiguë débute comme un épisode de colique biliaire (tableau 4). La douleur s’intensifie jusqu’à un plateau et demeure constante. Elle siège habituellement dans l’hypocondre droit ou l’épigastre et irradie quelquefois dans le dos ou à l’épaule droite. On retrace souvent des antécédents de douleur biliaire. Contrairement à celle de la colique biliaire, la douleur de la cholécystite aiguë persiste pendant 6 à 12 heures. À mesure que la vésicule devient enflammée, la douleur viscérale est remplacée par une douleur pariétale que le mouvement accentue. L’anorexie et les vomissements sont courants. La fièvre est habituellement de faible intensité. En présence de frissons, il faut soupçonner un envahissement bactérien.

L’examen de l’abdomen met en évidence, de façon caractéristique, une sensibilité à la palpation dans l’hypocondre droit. L’inspiration profonde durant la palpation de l’hypocondre droit augmente la douleur; l’inspiration cesse alors subitement (signe de Murphy). Dans les cas graves, on observe des signes d’irritation péritonéale : défense musculaire à la palpation appuyée. Un iléus paralytique réflexe peut être présent. Les patients sont réticents à bouger, incommodés par une douleur pariétale aussi intense. On peut parfois palper une vésicule distendue, dès la première crise.

2.2.2 DIAGNOSTIC

Un ictère accompagné d’une légère hyperbilirubinémie et d’une hausse des enzymes hépatiques survient chez environ 20 % des patients, même en l’absence de lithiase du cholédoque. Plus le taux de bilirubine est élevé, plus la présence d’une lithiase du cholédoque est probable. Des taux élevés d’aminotransférase et d’amylase ou de lipase font soupçonner la présence d’un calcul dans le cholédoque. La leucocytose est courante. Si le patient est fébrile avec frissons, les hémocultures risquent d’être positives. La cholangite évoque la présence d’un calcul dans le cholédoque.

La meilleure façon de confirmer le diagnostic est de mettre en évidence le ou les calculs et l’épaississement de la paroi vésiculaire, au moyen de l’échographie. Pendant cet examen, il peut arriver que le médecin déclenche une douleur en appuyant sur la vésicule avec la sonde (signe de Murphy échographique). Un simple cliché radiologique de l’abdomen peut révéler la calcification du ou des calculs. La choléscintigraphie est aussi très utile au diagnostic de la cholécystite aiguë, car la non-visualisation de la vésicule au bout d’une heure est une caractéristique diagnostique très précise. Au contraire, une scintigraphie normale avec opacification de la vésicule élimine pratiquement la cholécystite aiguë, mais ne permet pas de détecter les calculs dans la vésicule. Une opacification tardive (après une heure) survient parfois en présence de cholécystite chronique.

2.2.3 TRAITEMENT

Le traitement est chirurgical et exige l’hospitalisation. Des mesures générales comme la réhydratation, l’observation du patient, l’administration d’analgésiques et d’antibiotiques peuvent s’imposer. Dans les cas de cholécystite aiguë bénigne qui se résolvent après un traitement médical, la cholécystectomie peut être reportée pour une période allant jusqu’à six semaines. En raison du risque de récidive de la cholécystite, on recommande de pratiquer précocement l’intervention chirurgicale pendant la période d’hospitalisation, dès que l’état du patient s’est stabilisé.

2.2.4 COMPLICATIONS

En général, la cholécystite aiguë peut disparaître spontanément en moins de trois jours. Dans environ le tiers des cas, l’inflammation peut évoluer vers la nécrose, l’empyème ou la perforation. Ces complications seront précédées d’une douleur persistante accompagnée de tachycardie, de fièvre, de signes péritonéaux et de leucocytose. On doit alors soupçonner une infection secondaire comme l’empyème, la cholangite ou une perforation. L’intervention chirurgicale s’impose alors d’urgence.

L’empyème est une cholécystite suppurée avec abcès intraluminal (c.-à-d. une vésicule biliaire enflammée contenant du pus). L’empyème se constitue à partir d’une obstruction continue du canal cystique entraînant une infection bactérienne secondaire. Outre les symptômes abdominaux de la cholécystite aiguë, on observe les manifestations systémiques d’une bactériémie accompagnée de fièvre hectique et de frissons. Le traitement consiste en une antibiothérapie et une intervention chirurgicale urgente. La perforation de la vésicule biliaire survient lorsqu’une inflammation non résorbée entraîne une nécrose siégeant souvent dans le fond de la vésicule biliaire, une partie relativement avasculaire. Les calculs biliaires peuvent également éroder une paroi gangréneuse. Lorsque la perforation est localisée, il peut se former un abcès perceptible cliniquement sous forme d’une masse palpable, très sensible à la palpation de l’hypocondre droit. La perforation libre entraînant une péritonite biliaire est rare, heureusement, car le taux de mortalité atteint alors 30 %. Lorsqu’il y a perforation, la vésicule s’affaisse soudainement. La douleur et la fièvre peuvent également rétrocéder temporairement, mais uniquement pour être remplacées par une péritonite diffuse aiguë. En présence de perforations localisées aussi bien que libres, le drainage chirurgical de l’abcès est indispensable. La rupture dans un viscère adjacent (p. ex. l’intestin grêle) crée une fistule biliaire interne. Les calculs de grande taille peuvent produire une obstruction mécanique de l’intestin grêle (iléus biliaire). L’obstruction survient habituellement au niveau de l’iléon terminal, rarement au niveau du bulbe duodénal ou de la jonction duodéno-jéjunale. Chez la personne âgée, c’est une cause assez fréquente d’obstruction de l’intestin grêle distal. Le diagnostic radiologique repose sur l’observation d’air dans les voies biliaires, la présence d’une obstruction de l’intestin grêle et, peut-être, d’un calcul calcifié ectopique. Une intervention chirurgicale urgente avec une antibiothérapie appropriée s’impose.

L’hydrocholécyste de la vésicule biliaire survient lorsque l’inflammation disparaît alors que le canal cystique demeure obstrué. La lumière devient distendue par un liquide mucoïde transparent. L’hydrocholécyste se présente comme une masse non sensible à la palpation dans l’hypocondre droit. Le traitement est la cholécystectomie.

La bile calcique survient lorsqu’une obstruction prolongée de la vésicule biliaire entraîne la déperdition de substances pigmentaires dans la bile et la précipitation des sels de calcium résiduels. La vésicule obstruée au niveau de son col sécrète du calcium dans la lumière. Le calcium peut aussi s’accumuler dans la paroi de la vésicule et produire une vésicule porcelaine. Les calcifications intrapariétales sont facilement identifiées sur les clichés simples de l’abdomen. Même si l’on soupçonne qu’il y a eu au moins un épisode de cholécystite aiguë dans le passé, la plupart des patients présentant une vésicule porcelaine sont asymptomatiques. L’affection évoluera vers un cancer de la vésicule biliaire chez le quart d’entre eux, ce qui rend nécessaire la cholécystectomie prophylactique.

Les calculs du cholédoque sont classés d’après leur point d’origine : les calculs primitifs se forment dans les voies biliaires; les calculs secondaires prennent naissance dans la vésicule et migrent ensuite dans le canal cholédoque. En Amérique du Nord, pratiquement tous les calculs de cholestérol et la plupart des calculs pigmentaires sont considérés comme secondaires lorsque la vésicule est intacte. Ainsi, plus de 85 % des patients ayant des calculs dans le cholédoque ont également des calculs dans la vésicule biliaire. Par contre, seulement 10 % des patients qui subissent une cholécystectomie en raison d’une cholécystite chronique présentent des calculs dans le cholédoque. Les calculs résiduels sont ceux que la cholécystectomie n’a pas décelés; les calculs récidivants sont ceux qui apparaissent dans les voies biliaires plus de trois ans après l’intervention chirurgicale. La composition des calculs diffère également selon leur point d’origine. Les calculs situés dans la vésicule et le cholédoque sont principalement composés de cholestérol (environ 80 %). Après une cholécystectomie, la proportion des calculs dans les voies biliaires augmente avec le temps (après plus de trois ans); la plupart sont des calculs pigmentaires. Ces calculs bruns résultent d’une stase biliaire (p. ex. sténose postopératoire) et d’une infection. Les bactéries et le tissu enflammé libèrent la ß-glucuronidase, et cette enzyme déconjugue la biliburine. Le bilirubinate de calcium ainsi constitué se polymérise et forme un précipité avec les savons de calcium. Le mucilage consistant en une glycoprotéine produite par les bactéries comme glycocalyx agglomère ensuite cette substance pigmentaire pour former des calculs bruns.    

2.3.1 CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Les calculs du cholédoque sont parfois asymptomatiques, mais ils peuvent être à l’origine d’une colique biliaire, un ictère obstructif, une cholangite ou une pancréatite (figure 2). La colique biliaire résulte d’une obstruction soudaine du canal cholédoque faisant augmenter la pression biliaire; elle se manifeste par une douleur térébrante constante dans l’hypocondre droit ou l’épigastre, irradiant souvent dans le dos entre les omoplates.

La cholangite aiguë se produit lorsqu’une obstruction des canaux biliaires se complique d’une infection. L’obstruction et les lésions des canaux biliaires permettent aux bactéries de traverser l’épithélium des canaux pour pénétrer dans le sang veineux hépatique et causer ainsi une bactériémie accompagnée de frissons et de poussées de fièvre. L’augmentation de la pression biliaire provoque aussi la douleur abdominale. La triade de Charcot classique comprend l’ictère, la douleur abdominale haute et la fièvre hectique. L’ictère résulte d’une obstruction mécanique des canaux biliaires et d’un élément de la cholestase intra-hépatique attribuable à une septicémie (une endotoxine peut altérer la formation de la bile dans le foie). La douleur et la fièvre sont courantes quoique l’ictère soit souvent moins apparent lorsque s’installe la cholangite. La plupart des patients présentent des signes de toxi-infection. On observe une sensibilité abdominale à la palpation, un foie volumineux et sensible (contenant souvent des abcès). L’hypotension, la confusion et un tableau septique prédominent dans les cas très graves.

2.3.2 DIAGNOSTIC

La leucocytose et des épreuves biochimiques anormales de la fonction hépatique sont courantes. L’urine peut contenir de la bilirubine. Les hémocultures révèlent habituellement les microorganismes responsables, d’origine intestinale (p. ex. E. coli ou Klebsiella). L’échographie met en évidence la dilatation des voies biliaires et, dans les cas graves, des abcès hépatiques. La cholangiographie rétrograde endoscopique ou transhépatique percutanée s’impose pour déterminer le siège et la cause de l’obstruction.

2.3.3 TRAITEMENT

La présence de cholangite nécessite une décompression urgente du système biliaire. Dans le passé, la laparotomie constituait le seul recours. De nos jours, la chirurgie endoscopique avec cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une intervention chirurgicale de pratique courante réalisée en association avec une antibiothérapie efficace contre les germes Gram négatif, les entérocoques et les anaérobies de la flore intestinale. La CPRE permet aussi d’effectuer une sphinctérotomie suivie de l’extraction du ou des calculs et au besoin de la mise en place d’une prothèse (stent) à travers le rétrécissement. Il est possible que les gros calculs du cholédoque doivent tout d’abord être fragmentés par des moyens mécaniques, à l’aide d’un dispositif capable de les broyer ou par l’émission d’ondes de choc ou laser. Par la suite, on peut procéder à une cholécystectomie élective. L’alternative thérapeutique consiste en une cholécystectomie ouverte avec exploration du cholédoque, ablation de la vésicule et extraction de tous les calculs.

La pancréatite peut résulter de l’enclavement de calculs dans l’ampoule de Vater. La pancréatite biliaire aiguë ne diffère pas, sur le plan clinique, des autres formes de pancréatite aiguë. La pancréatite biliaire est plus souvent que la pancréatite alcoolique associée avec un ictère et des taux sériques élevés de bilirubine, de phosphatases alcalines et d’aminotransférases, mais on constate un important chevauchement. L’échographie devrait être en mesure de déceler les calculs vésiculaires ainsi que l’inflammation du pancréas. Chez les patients inaptes à la chirurgie, on peut réaliser une CPRE précoce conjointement avec une papillotomie, mais son rôle comme traitement définitif n’a pas été prouvé. Dans la plupart des cas, on optera pour une cholécystectomie élective afin de prévenir la récidive de la pancréatite. Contrairement à la pancréatite alcoolique, la pancréatite d’origine lithiasique n’évolue pas vers la pancréatite chronique.