La maladie de Caroli (dilatation congénitale des canaux biliaires intra-hépatiques) est une affection rare dans laquelle la dilatation segmentaire sacculaire des canaux biliaires intra-hépatiques entraîne la constitution de calculs, d’une cholangite récidivante et d’abcès hépatiques accompagnés de septicémie. Les épisodes de douleur abdominale, de fièvre et d’ictère peuvent débuter à tout âge, mais le plus souvent durant l’enfance ou au début de l’âge adulte.

La CPRE révèle la dilatation segmentaire irrégulière des canaux biliaires intra-hépatiques qui se raccordent aux canaux principaux. Le canal cholédoque est normal. On peut extraire quelques calculs par voie endoscopique (ou chirurgicale), mais l’intervention connaît peu de succès lorsque les calculs sont logés dans les canalicules biliaires intra-hépatiques. Si l’atteinte est unilatérale, l’hépatectomie partielle peut se révéler curative. Sinon, le traitement est conservateur et recourt à l’antibiothérapie contre les complications infectieuses. Des épisodes répétés de cholangite évoluent parfois vers une cirrhose biliaire secondaire, une hypertension portale et, finalement, un cholangiocarcinome. Dans d’autres cas, une greffe de foie peut s’avérer nécessaire.

La fibrose hépatique congénitale accompagne souvent la maladie de Caroli (reflétant peut-être une agénésie des petits canaux interlobulaires) et se manifeste cliniquement chez l’enfant par une hypertension portale et des varices oesophagiennes. Le diagnostic est établi par biopsie hépatique, où l’on observe de larges bandes de tissus fibreux qui emprisonnent les canaux biliaires, mais sans évidence de cirrhose (c.-à-d. pas de régénération). Dans les cas compliqués, la greffe de foie peut être nécessaire.

Le kyste cholédocien est une dilatation congénitale d’une portion du canal cholédoque formant un diverticule dans le segment intraduodénal. Cette anomalie kystique congénitale peut être associée avec la maladie de Caroli : toutes deux représentent un éventail d’anomalies du bourgeonnement et de la canulation embryonnaires de l’intestin antérieur primitif. Les symptômes peuvent se manifester sous forme de cholestase chez les nourrissons, ou d’ictère intermittent, de douleur et de fièvre (cholangite) chez les jeunes adultes. Les complications comprennent l’obstruction chronique entraînant la cirrhose biliaire et le développement d’un carcinome. Le diagnostic est fourni par l’échographie (ou la tomodensitométrie) et vérifié par une cholangiographie endoscopique. Le traitement chirurgical comporte l’excision du kyste et le rétablissement du drainage biliaire par une anastomose bilio-digestive.

Le syndrome d’Alagille consiste en une diminution marquée des canaux biliaires intra-hépatiques (en fait, inter-lobulaires). Bien qu’on croie qu’il s’agit d’une affection congénitale à transmission autosomale dominante, elle peut se manifester par un ictère néonatal ou par une cholestase chez les enfants plus âgés. Elle s’accompagne d’un faciès triangulaire, d’anomalies cardio-vasculaires (p. ex. sténose de l’artère pulmonaire) et d’anomalies des corps vertébraux. L’issue varie selon les anomalies concomitantes et la gravité de l’hépatopathie.

L’atrésie biliaire est une cause fréquente d’ictère cholestatique néonatal. Bien que congénitale (apparaissant à la naissance), elle n’est pas héréditaire. L’absence totale de canaux biliaires extrahépatiques reflète soit un arrêt du remodelage de la plaque canalaire in utero ou plus probablement, une destruction inflammatoire des canaux biliaires formés pendant la période postpartum. Ce dernier processus est mis en évidence par une infiltration inflammatoire des espaces portes et, dans certains cas, par une hépatite néonatale ayant l’aspect d’une infection virale. L’obstruction des gros canaux entraîne des lésions au niveau des petits canaux intra-hépatiques et une cirrhose biliaire secondaire. Une cholestase grave peut apparaître durant la période néonatale. Les selles sont pâles et l’urine est foncée et dépourvue d’urobilinogène. Les manifestations cholestatiques prédominent avec l’apparition de stéatorrhée, de xanthomes cutanés, de maladie osseuse et de retard de croissance. L’intervention chirurgicale s’impose habituellement pour confirmer le diagnostic et tenter une forme quelconque de drainage biliaire. Dans certains cas, un canal hépatique perméable ou une dilatation des canaux du hile s’associe avec une obstruction susceptible d’être corrigée par une anastomose à l’intestin grêle (p. ex. une cholédo-jéjunostomie avec anastomose de Roux en Y). Il est toutefois beaucoup plus fréquent que l’on observe une absence de perméabilité des canaux; un tissu fibreux dense enchâsse la région entourant le hile hépatique et empêche une intervention chirurgicale classique. Cette oblitération des canaux extrahépatiques impose une intervention de type Kasai. Un conduit pour le drainage de la bile est façonné par la résection des résidus fibreux de l’arbre biliaire et l’anastomose de la porta hepatis à une boucle de Roux en Y du jéjunum. La majorité des enfants qui ont subi l’une ou l’autre de ces interventions chirurgicales finiront par présenter une cholangite chronique, une fibrose ou une cirrhose hépatique avec hypertension portale. Lorsque l’enfant est plus grand, la transplantation hépatique améliore le pronostic de façon spectaculaire.

4.2.1 CHOLANGITE

La cholangite consiste en tout processus inflammatoire touchant les canaux biliaires mais, selon l’usage, elle signifie une infection bactérienne, habituellement en amont d’une obstruction. La présence de bactéries dans l’arbre biliaire et la hausse de la pression intrabiliaire entraînent de graves manifestations cliniques de cholangite (cholangite suppurée). Tout état qui cause une obstruction des canaux biliaires est susceptible de provoquer une infection bactérienne de la bile. L’obstruction proviendrait le plus souvent d’un calcul du cholédoque (voir la section 2.3), d’une sténose bénigne des voies biliaires (traumatismes à la suite d’une intervention chirurgicale sur les voies biliaires, ischémie à la suite d’une transplantation du foie ou cholangite sclérosante), d’une stase dans un kyste biliaire congénital (voir la section 4.1), d’un parasite qui infeste les voies biliaires (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini ou Fasciola hepatica), d’une prothèse obstruée ou d’une compression extrinsèque par une atteinte ampullaire ou pancréatique. L’obstruction néoplasique est une cause moins probable d’infection. La différence réside dans le fait que les néoplasmes causent une obstruction persistante marquée, tandis que l’obstruction causée par un calcul ou une sténose inflammatoire est intermittente. La sténose inflammatoire permet l’ascension rétrograde des bactéries; le calcul peut alors devenir un foyer d’infection. On croit généralement que les bactéries remontent l’arbre biliaire, d’où l’appellation « cholangite ascendante », mais les bactéries peuvent pénétrer par le haut, par la veine porte ou les vaisseaux lymphatiques péricanalaires. Dans les cas de cholangite bactérienne aiguë, la triade classique de Charcot, fièvre et frissons intermittents, ictère et douleur abdominale, peut être suivie d’un choc septique. Le plus souvent elle est moins grave et ne menace pas le pronostic vital; l’ictère peut être absent. Les atteintes bénignes peuvent répondre à des traitements conservateurs et à l’administration d’antibiotiques. Chez tous les patients, il faut procéder à des examens complémentaires et à la décompression du système biliaire soit par CPRE, cholangiographie transhépatique percutanée ou chirurgie.

4.2.2 CHOLANGITE SCLÉROSANTE

La cholangite sclérosante primitive est un syndrome cholestatique chronique d’étiologie inconnue, caractérisé par une inflammation évolutive des canaux biliaires intra- et extrahépatiques. Cette affection peut se manifester seule ou en association avec une maladie inflammatoire de l’intestin, en particulier la colite ulcéreuse ou rectocolite hémorragique. Elle peut précéder la maladie inflammatoire de l’intestin, suivre son propre cours et ne pas être guérie par une colectomie. La formation par plaques de tissu cicatriciel (sclérose) entraîne un rétrécissement fibrotique et, finalement, l’oblitération des canaux biliaires. À l’instar d’autres organes, les voies biliaires présentent un nombre limité de réponses aux lésions : dans ce cas-ci, elles réagissent par la formation de rétrécissements diffus et de dilatations segmentaires. L’inflammation autour des canaux biliaires et la fibrose dans les espaces portes, que l’on appelle « péricholangite », représentent probablement le prolongement intra-hépatique de ce processus. La péricholangite peut être causée par un agent infectieux, une toxine entéro-hépatique ou une réaction immunologique de l’épithélium biliaire.

Les rétrécissements diffus surviennent aussi dans la cholangite sclérosante secondaire, une complication qui peut survenir à la suite d’une obstruction du cholédoque par un calcul, d’une sténose biliaire, d’un cholangiocarcinome, ou encore à la suite de certaines infections liées au sida.

Dans la plupart des cas, la cholangite sclérosante primitive débute insidieusement et s’accompagne de fatigue, de prurit ou simplement d’une hausse des phosphatases alcalines. Dans d’autres cas, la cholangite aiguë entraîne un ictère obstructif, du prurit, des douleurs abdominales et de la fièvre. La stagnation biliaire se traduit par la formation de calculs pigmentaires. Puis vient s’ajouter une cirrhose biliaire secondaire accompagnée d’hypertension portale, de cholestase prononcée et d’insuffisance hépatique évolutive. L’épreuve des anticorps antimitochondries est négative. Le diagnostic s’établit par CPRE : épaississement et rétrécissement en chapelet des lumières des canaux biliaires.

Les tentatives de traitement suivantes ont toutes échoué : les corticostéroïdes et immunosuppresseurs administrés contre le processus inflammatoire que l’on présume d’origine immunologique, la pénicillamine pour mobiliser le cuivre puisque cette substance potentiellement toxique s’accumule en présence de cholestase et la proctocolectomie chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin. Comme certains patients peuvent demeurer asymptomatiques pendant une décennie, seule une surveillance attentive est justifiée au début. La cholangite bactérienne récidivante exige une antibiothérapie. La dilatation endoscopique ou transhépatique parfois accompagnée de la mise en place d’une endo-prothèse se révèle particulièrement efficace pour les sténoses des gros canaux. Il faudra attendre de bonnes études cliniques pour déterminer la valeur de l’acide ursodésoxycholique (le soulagement du prurit n’influe pas nécessairement sur l’évolution de la maladie), de la cyclosporine, du méthotrexate et de la colchicine. De 10 % à 15 % des cas évoluent vers un cholangiocarcinome, ce qui complique le diagnostic. La cholangite sclérosante primitive est devenue une indication fréquente de la transplantation hépatique, et l’on obtient de bons résultats.

Les tumeurs bénignes (adénomes, papillomes, cystadénomes) causent rarement une obstruction mécanique des voies biliaires.

Les adénocarcinomes sont également peu courants en Occident, même s’ils constituent le type de cancer le plus fréquent. Les facteurs prédisposants sont les infestations parasitaires chroniques des voies biliaires (p. ex. douves du foie, Clonorchis sinensis et Opisthorchis viverrini), les lésions ectatiques congénitales (maladie de Caroli, kyste cholédocien) et la cholangite sclérosante primitive.

Le mode de présentation est varié, mais l’ictère et le prurit sont courants. La cholestase et la perte de poids se manifestent éventuellement. Une douleur vague localisée profondément dans l’hypocondre droit peut être ressentie; elle contraste avec la douleur intense de la colique biliaire et le tableau clinique septique de la cholangite. En fait, la cholangite n’entre pas en ligne de compte si aucune manipulation des voies biliaires n’a été effectuée, telle l’installation d’une prothèse par CPRE. L’hépatomégalie est fréquente. En cas d’obstruction du cholédoque en aval de l’entrée du canal cystique, on peut parfois palper une vésicule biliaire distendue non sensible, qui est perçue comme une petite balle de caoutchouc (signe de Courvoisier). L’obstruction entraîne une dilatation des voies biliaires facilement décelable à l’échographie ou à la tomodensitométrie. Le diagnostic est établi par cholangiographie, ordinairement par une CPRE. Cette tumeur à croissance lente se manifeste tardivement. La manifestation terminale est ordinairement une insuffisance hépatocellulaire. Un traitement palliatif à l’aide de prothèses biliaires placées en travers des rétrécissements est parfois utile. À l’occasion, une lésion du cholédoque distal justifie un traitement chirurgical curatif. La transplantation ne donne pas de bons résultats.