L’encéphalopathie hépatique est une maladie neuropsychiatrique complexe et potentiellement réversible, qui est consécutive à une hépatopathie aiguë ou chronique. Elle se caractérise par des modifications de la personnalité et des perturbations de la conscience, du comportement et de la fonction neuromusculaire ( tableau 20 ). Les manifestations précoces sont l’inversion du cycle du sommeil, l’apathie, l’hypersomnie, l’irritabilité et la négligence de sa personne. Les stades avancés peuvent être marqués par un délire et un coma. Les signes neurologiques peuvent comprendre l’hyperréflectivité, la rigidité, la myoclonie et l’astérixis. L’astérixis n’est pas propre à l’encéphalopathie hépatique et peut se trouver dans l’encéphalopathie métabolique de causes différentes. Les convulsions et les signes de latéralisation sont peu fréquents et ils se voient plus souvent dans l’hépatopathie aiguë que dans l’hépatopathie chronique. Sur le plan clinique, un certain nombre de formes d’encéphalopathie peuvent être observées : encéphalopathie aiguë, encéphalopathie aiguë récurrente, encéphalopathie chronique récurrente et encéphalopathie chronique permanente (cette dernière fait souvent partie du tableau de la dégénérescence hépatocérébrale acquise).

Il n’existe pas d’épreuves biochimiques spécifiques de l’encéphalopathie hépatique. Les épreuves sanguines devraient contribuer à éliminer les autres causes d’encéphalopathie et à déceler les facteurs précipitants, comme une hypoglycémie ou un déséquilibre électrolytique. Une concentration élevée d’ammoniaque sérique est typique, mais non essentielle, et a peu de corrélations avec le degré d’encéphalopathie. Le liquide céphalo-rachidien est habituellement normal ou montre parfois une élévation de la teneur en protéines et en GABA. Il peut être nécessaire d’effectuer une ponction lombaire et une tomodensitométrie pour éliminer la possibilité d’autres pathologies concomitantes du SNC. Le tracé ÉEG montre des ondes d’activité lente et triphasique trouvées principalement sur les régions frontales, mais ces ondes ne sont pas propres à l’encéphalopathie hépatique.

Les facteurs importants dans la pathogenèse de l’encéphalopathie sont la dérivation du sang autour des hépatocytes vers la circulation systémique et la présence d’une dysfonction hépatocellulaire. L’encéphalopathie est probablement causée par un ou plusieurs produits toxiques d’origine intestinale, qui sont habituellement métabolisés par le foie, qui pénètrent dans la circulation systémique et atteignent le cerveau. Des anomalies du métabolisme de l’ammoniaque sont très fréquemment mises en cause dans la physiopathologie de cette maladie. La flore intestinale normale produit une enzyme, l’uréase, qui clive le groupement NH3 des protéines présentes dans la lumière. L’ammoniaque non ionisée est ensuite absorbée dans la circulation porte. Elle atteint la circulation systémique à cause des dérivations et de l’incapacité du foie à métaboliser cette substance. D’autres hypothèses sont liées à l’observation de concentrations accrues d’acides gras à courte chaîne et d’acides aminés aromatiques ainsi que de concentrations réduites d’acides aminés à chaîne ramifiée. De même, la concentration du principal neurotransmetteur inhibiteur, l’acide gamma-amino butyrique (GABA), est augmentée dans l’encéphalopathie. D’autres concepts évoquent d’autres faux neurotransmetteurs, y compris un modulateur endogène des récepteurs GABAergiques, ce qui suggère que le complexe récepteur du GABA-diazépam intervient dans la pathogenèse de l’encéphalopathie hépatique. Il est probable que l’encéphalopathie hépatique résulte de l’interaction complexe de plusieurs facteurs, non de l’action d’un seul facteur.

L’encéphalopathie hépatique peut apparaître spontanément, mais elle surviendra plus souvent à la suite de l’entrée en action de quelque facteur précipitant au cours d’une hépatopathie aiguë ou chronique ( tableau 21 ). Le point le plus important de la conduite à tenir consiste à reconnaître rapidement ces facteurs précipitants et à faire le traitement voulu. Parmi les facteurs exogènes se trouvent une forte quantité de protéines alimentaires, l’administration de certains médicaments (tels les sédatifs), les hémorragies gastro-intestinales, l’hyperazotémie, le déséquilibre électrolytique engendré par un traitement diurétique, l’hypoxie et les infections. Il est également important de prodiguer des soins minutieux au patient confus et souvent comateux. Par ailleurs, le but du traitement est d’abaisser la concentration des substances toxiques en réduisant la quantité de protéines alimentaires ou en excluant ces substances du régime et en débarrassant l’intestin des déchets azotés.

À cette fin, il faut éviter la constipation en employant des laxatifs et, dans les cas plus urgents, en ayant recours au lavement ou au lavage du côlon pour nettoyer l’intestin. Le lactulose, laxatif souvent utilisé, est un disaccharide synthétique qui, après dégradation par les bactéries intestinales, produit une acidification et une diarrhée osmotique. L’acidification du contenu du côlon diminue l’absorption de l’ammoniaque, en partie en retenant les composés azotés dans la lumière. La posologie du lactulose devrait être adaptée de façon à produire chez le patient de deux à quatre selles molles par jour. Les doses quotidiennes moyennes sont de l’ordre de 45 à 90 g. Une diarrhée trop forte, en entraînant une déplétion hydro-électrolytique, peut aggraver l’encéphalopathie hépatique et provoquer une insuffisance rénale. Son emploi prolongé peut faire baisser la fréquence des épisodes d’encéphalopathie. Comme autre solution, il est possible d’administrer des antibiotiques tels que le métronidazole; ils inhibent les bactéries qui dégradent et désaminent l’urée, ce qui diminue la production d’ammoniaque et des autres toxines potentielles. La néomycine, antibiotique couramment utilisé auparavant, n’est plus recommandée en raison du risque d’effets ototoxiques et néphrotoxiques qu’elle comporte.

Il existe d’autres méthodes thérapeutiques expérimentales, en particulier pour les cas où l’encéphalopathie devient rebelle. Étant donné les concentrations élevées d’acides aminés aromatiques et les concentrations diminuées d’acides aminés à chaîne ramifiée trouvées dans l’encéphalopathie (et les effets qui en résultent pour la synthèse des neurotransmetteurs), les acides aminés à chaîne ramifiée administrés par voie orale ou intraveineuse ont un rôle potentiellement thérapeutique à jouer pour améliorer l’encéphalopathie. Certains des nouveaux antagonistes des récepteurs de la benzodiazépine peuvent être utiles. Ces médicaments, qui bloquent le complexe récepteur de la benzodiazépine-(GABA), peuvent entraîner une baisse de la transmission inhibitrice à médiation GABA dans le cerveau et atténuer l’encéphalopathie. Vu qu’il existe peut-être une relation entre l’encéphalopathie et une anomalie de la neurotransmission dopaminergique, la L-dopa et la bromocriptine ont été mises à l’essai et ont donné des résultats controversés. La greffe orthotopique du foie devrait faire rétrocéder complètement l’encéphalopathie hépatique. Cette intervention devrait donc être envisagée chez tous les patients souffrant d’encéphalopathie hépatique et chez qui l’hépatopathie justifie une greffe du foie.