4.1.3 LE VIRUS DE L’HÉPATITE C (HCV)

Le virus de l’hépatite C est un virus à ARN monocaténaire de moins de 80 nm     de diamètre, récemment découvert et classé dans la famille des flavivirus. Le virus lui-même n’a pas été isolé ou visualisé, bien que la plus grande partie de son génome ait été clonée et séquencée. On le trouve partout dans le monde. Dans la population en général, la prévalence de l’infection à HCV est d’environ 1 %, mais elle est extrêmement variable dans les différents groupes à risque. Ainsi, elle peut atteindre 90% chez les hémophiles alors qu’elle n’est que de 1 % chez les travailleurs de la santé.

Le HCV se transmet principalement par voie parentérale, mais une proportion importante des patients ne présentent aucun facteur de risque bien reconnaissable. La voie parentérale serait en cause dans au moins 90% des cas d’hépatite post-transfusionnelle (auparavant appelée hépatite non A, non B) mais ces cas ne représentent que 10 % de l’ensemble des cas d’hépatite C. L’usage de drogues injectables constitue la principale cause de l’hépatite C mais, fait intéressant, l’exposition peut précéder de quelques décennies la phase clinique de l’hépatite. Le HCV est aussi responsable de 12 % à 25 % des cas d’hépatite sporadique.

La période d’incubation est de cinq à dix semaines (moyenne de sept semaines). La phase aiguë est bénigne sur le plan clinique et elle est anictérique dans la majorité des cas. Les concentrations élevées d’aminotransférases peuvent être monophasiques ou multiphasiques, évoquant dans ce dernier cas la forme chronique de la maladie qui apparaît dans plus de 75 % des cas. Sur le plan histologique, il est impossible de distinguer les formes évolutives des formes non évolutives de l’hépatite C chronique, et on ne préconise pas la biopsie hépatique.

Depuis la découverte du virus en 1989, les épreuves de dosage sérologique ont rapidement évolué. Les techniques ELISA (dosage immuno-enzymatique) et RIBA (dosage par immuno-transfert avec antigène recombinant) permettent de reconnaître des anticorps dirigés contre des épitopes structuraux et non structuraux du virus. Le dosage immuno-enzymatique ELISA est très sensible mais non spécifique; il faut donc confirmer tous les résultats positifs par la technique RIBA, très spécifique, ou par une autre épreuve. Selon les données de la Croix-Rouge sur les donneurs de sang, 50 % des personnes qui ont des enzymes hépatiques normales et dont l’épreuve ELISA est positive quant aux anticorps anti-HCV auront un résultat négatif à une épreuve RIBA subséquente. L’hypergammaglobulinémie est souvent à l’origine de ces résultats faussement positifs à l’épreuve ELISA. Un autre problème associé avec l’épreuve ELISA est qu’elle ne peut déceler l’anticorps anti-HCV dans le sang que trois mois après le début de l’hépatite C aiguë. L’épreuve RIBA, par contre, permet de déceler l’anticorps dans les six à huit semaines. De plus, entre 60 % et 70 % seulement des patients atteints d’une hépatite C aiguë présenteront un résultat positif à une épreuve ELISA recherchant les anticorps anti-HCV.

Des études visant à déceler l’ARN du virus de l’hépatite C à l’aide de la réaction en chaîne de la polymérase (PCR), une technique très sensible, ont montré que 80 % des sujets dont la réponse est positive ont une virémie et sont potentiellement contagieux. Contrairement à l’hépatite B, l’hépatite C se transmet peu souvent par voie sexuelle ou verticale. Les infections à HCV dues à des seringues contaminées touchent moins de 5 % des travailleurs de la santé.    

4.1.4 VIRUS DE L’HÉPATITE D (HDV)

Le virus de l’hépatite D (HDV) est un virus à ARN défectif dont l’expression requiert la présence de l’antigène de surface de l’hépatite B. Le HDV utilise l’Ag HBs comme enveloppe externe pour s’attacher aux hépatocytes et y pénétrer. Il est présent partout dans le monde, mais les taux de fréquence les plus élevés sont observés en Italie, en Europe de l’Est, au Proche-Orient, dans le Pacifique Sud, en Amérique du Sud et en Afrique. En Amérique du Nord, moins de 1 % des patients Ag HBs positifs présentent des signes d’infection par le HDV, alors que dans certaines régions d’Italie, de 14 % à 50 % des patients Ag HBs positifs sont co-infectés par le HDV. Aux États-Unis et au Canada, l’infection par le HDV est presque exclusivement observée chez les utilisateurs de drogues injectables et leurs partenaires sexuels.

L’infection par le virus de l’hépatite D peut survenir par co-infection avec l’hépatite B ou par surinfection d’un patient qui est déjà porteur chronique du HBV. L’hépatite aiguë qui résulte de la co-infection est plus grave que si elle n’est causée que par le virus de l’hépatite B, mais elle évolue spontanément vers la guérison. La surinfection a souvent pour résultat une hépatite chronique plus grave que celle causée par le virus de l’hépatite B seul. Le virus delta circule en association avec l’antigène delta, mais tant qu’on n’aura pas mis au point des épreuves plus sensibles, cet antigène ne pourra être décelé que pendant les phases précoces de l’infection. Le marqueur sérologique de l’hépatite D aiguë et chronique est l’anticorps spécifique à l’antigène delta.

4.1.5 LE VIRUS DE L’HÉPATITE E (HEV)

L’hépatite E (hépatite épidémique) est causée par un virus à ARN monocaténaire mesurant de 27 à 34 nm. Elle ressemble beaucoup à l’hépatite A. Auparavant classé dans le groupe des hépatites non A, non B, le HEV est maintenant défini comme un virus entérique transmis par une eau potable contaminée ou par voie fécale-orale. Les cas d’infection à HEV peuvent survenir dans le cadre d’une épidémie ou sporadiquement, en cas isolés. Le HEV est la cause principale de l’hépatite virale aiguë chez les jeunes adultes et les adultes d’âge moyen dans de nombreux pays en développement. Il est associé avec un taux élevé de mortalité (près de 20 %) chez les femmes enceintes infectées au troisième trimestre de la grossesse. Il n’est observé que rarement en Amérique du Nord et presque exclusivement chez des voyageurs revenant de régions où il est endémique. La période d’incubation est de 10 à 50 jours. L’infection par HEV ne présente aucune caractéristique clinique et les cas d’infection secondaire sont exceptionnels. La chronicité ne constitue pas une complication. Le dépistage des anticorps anti-HEV est possible dans les laboratoires de référence.    

4.1.6 LE VIRUS DE L’HÉPATITE F (HFV)

On pense qu’un virus non encore identifié serait associé avec certains cas d’hépatite fulminante qui sont négatifs pour tous les autres marqueurs sérologiques viraux. Sans transplantation du foie, la plupart de ces cas ont une issue fatale.

4.1.7 LE VIRUS DE L’HÉPATITE G (HGV)

En 1995, un nouveau virus causant une hépatite a été cloné. Il a reçu le nom d’agent GB, d’après les initiales d’un chirurgien qui en avait été infecté. Il est semblable aux flavivirus et présente 25 % d’homologie avec le virus de l’hépatite C. Il persiste sous la forme d’une hépatite chronique bénigne. Les connaissances sur ce virus ou ce groupe de virus sont encore limitées.

4.1.8 AUTRES CAUSES D’HÉPATITE AIGUË

Un virus de type paramyxovirus a été isolé chez un petit nombre de patients atteints d’une hépatopathie aiguë grave qui sont morts d’insuffisance hépatique ou qui ont survécu grâce à une transplantation du foie. Le diagnostic de présomption repose sur la biopsie du foie qui montre des cellules géantes multinucléées. La microscopie électronique, pour sa part, révèle dans le prélèvement des particules virales de type paramyxovirus. L’épidémiologie, l’agent infectieux présumé, la réponse au traitement et les diverses formes de prévention demeurent à définir.

L’hépatite virale aiguë cause une inflammation du foie touchant principalement le parenchyme. Il y a des signes de dégénérescence hépatocellulaire (ballonnements, corps acidophiles, nécrose discontinue), d’inflammation (infiltration mononucléaire lobulaire et portale) et de régénération hépatocytaire ( figure 4 ). Les cas les plus graves présentent une nécrose en pont entre les veines centro-lobulaires et les espaces portes ( figures 5 et 6 ). Comme la trame réticulaire est habituellement préservée, le foie se reconstitue complètement par régénération des hépatocytes. En général, une biopsie hépatique n’est pas utile étant donné que les différents types d’hépatite aiguë se ressemblent beaucoup sur le plan histologique.

La majorité des hépatites virales sont asymptomatiques, surtout chez les sujets jeunes. Lorsqu’elles sont symptomatiques, les symptômes initiaux sont ceux d’une infection virale, c’est-à-dire malaise, nausées, vomissements, fatigue et fébricule. Les symptômes les plus caractéristiques sont une anorexie prononcée, une aversion pour le tabac et des urines foncées. L’hépatite aiguë est souvent associée avec une gêne localisée au quadrant supérieur droit mais il n’y a pas de douleur abdominale intense. Après plusieurs jours, l’ictère apparaît et il souvent précédé par des urines foncées et des selles pâles. La convalescence s’étend de sept à dix jours et la maladie dure en tout de deux à six semaines. Les observations physiques sont d’ordinaire minimes, mis à part l’ictère et un foie sensible et de volume augmenté.

Il y a lieu de soupçonner une hépatite virale aiguë en présence de symptômes viraux prodromiques qui précèdent souvent les symptômes classiques (y compris l’ictère, les urines foncées et le prurit). Sur le plan diagnostique, il importe de savoir si le patient a été en contact avec des personnes atteintes d’ictère, s’il a récemment reçu des transfusions ou pris des drogues par voie intraveineuse. Il faut aussi connaître son orientation sexuelle, savoir s’il a des rapports sexuels protégés, s’il a voyagé récemment, s’il a été exposé à des drogues ou à des toxines (y compris les herbes) et confirmer l’absence de douleurs abdominales marquées.

 Si les signes cliniques permettent d’envisager une hépatite virale, les analyses de laboratoire aident à confirmer la présence de lésions hépatiques aiguës, à définir la cause de l’affection, à en surveiller l’évolution et, enfin, à en établir le pronostic. Les taux des aminotransférases sériques sont couramment très élevés et se chiffrent souvent à plus de 1000 UI/L (la normale se situant entre 10 et 40 UI/L) alors que ceux de la phosphatase alcaline ne montrent qu’une augmentation légère ou modérée. La bilirubine sérique est surtout sous forme conjuguée et reflète la gravité de l’hépatite. L’INR-temps de prothrombine révèle l’étendue de l’atteinte hépatique au stade aigu et un allongement de ce temps indique un pronostic sombre et la nécessité de diriger le patient vers un centre régional de transplantation du foie. Les premières épreuves sérologiques devraient comprendre uniquement l’IgM anti-HAV et l’Ag HBs. La recherche d’anti-HCV devrait être effectuée au début seulement s’il y a certains facteurs de risques (particulièrement l’usage de drogues injectables) ou plus tard si les résultats des épreuves sérologiques pour le HAV et le HBV se révèlent négatifs.    

Le diagnostic différentiel doit tenir compte d’autres infections virales (comme la mononucléose infectieuse ou l’infection à cytomégalovirus), de l’hépatopathie d’origine médicamenteuse, de l’hépatite auto-immune et de la maladie de Wilson. L’affection des voies biliaires (y compris la cholécystite et la cholangite) se distingue de l’infection virale par la présence de fièvre et de fortes douleurs abdominales. S’il persiste un doute quant au diagnostic d’hépatite, une échographie abdominale visant à écarter l’obstruction biliaire extrahépatique, et même une biopsie hépatique peuvent s’avérer nécessaires.

L’hépatite virale aboutit la plupart du temps à un rétablissement complet. La complication la plus importante est l’évolution vers la chronicité qui peut suivre les hépatites B, C, D et G. La majorité des autres complications sont heureusement peu fréquentes.    

4.5.1 HÉPATITE FULMINANTE

Cette forme d’hépatite se manifeste par des lésions hépatocytaires aiguës évoluant en moins de huit semaines vers une insuffisance et une encéphalopathie hépatiques chez un patient sans hépatopathie préexistante connue. Sur le plan clinique, l’état du patient se détériore avec l’apparition d’un ictère prononcé, de confusion, de somnolence. L’encéphalopathie peut évoluer vers un coma profond. La nécrose hépatique massive produit un déficit des facteurs de la coagulation et, par voie de conséquence, le temps de prothrombine est toujours augmenté. À ce stade, le taux de mortalité est supérieur à 50 %, à moins qu’on ne procède à une transplantation du foie. La mort peut résulter d’une infection, d’hypoglycémie, de l’augmentation de la pression intracrânienne accompagnée d’oedème cérébral ou d’insuffisance rénale. L’examen histologique révèle une nécrose hépatique massive accompagnée d’un affaissement de l’architecture du parenchyme ( figures 7 et 8 ). Malgré cela, si la régénération se produit, il y a récupération du point de vue histologique.    

4.5.2 CHOLESTASE

Il arrive que l’hépatite virale aiguë comporte une phase cholestatique au cours de laquelle le prurit et l’ictère s’intensifient et le profil enzymatique se modifie à la baisse pour le taux d’aminotransférases et à la hausse pour le taux de phosphatase alcaline. Il faut alors écarter la possibilité d’une affection des voies biliaires et d’une intoxication médicamenteuse. La cholestase guérit généralement en quelques semaines. Cette complication survient surtout dans les cas d’hépatite A.

4.5.3 HÉPATITE RÉCIDIVANTE (BIPHASIQUE)

Sur le plan clinique, le patient va mieux, puis de nouveau il présente des signes et des symptômes d’hépatite. La guérison est presque toujours complète. Ce tableau est surtout typique de l’hépatite A. Dans certains cas d’hépatite B, la seconde phase est attribuable à une hépatite D aiguë. L’hépatite C     se caractérise par d’importantes fluctuations des taux d’aminotransférases hépatiques, mais une évolution clinique biphasique est peu fréquente.

4.5.4 MALADIE DES COMPLEXES IMMUNS

De 5 % à 10% des cas d’hépatite B s’accompagnent d’un syndrome semblable à la maladie sérique précoce (caractérisé par une éruption cutanée, un oedème de Quincke et de l’arthrite). Ce syndrome est causé par des complexes immuns circulants composés des particules virales et d’anticorps, et par l’activation du complément. Les autres manifestations immunitaires comprennent la péricardite, l’anémie aplasique ou des anomalies neurologiques, comme le syndrome de Guillain-Barré. La maladie des complexes immuns circulants peut persister dans les cas d’hépatite B chronique et entraîner des affections comme la glomérulonéphrite membraneuse avec syndrome néphrotique ou la polyartérite noueuse. L’hépatite C chronique peut causer une cryoglobulinémie consécutive à l’interaction entre protéines virales et anticorps.

4.5.5 HÉPATITE CHRONIQUE

L’hépatite est dite chronique si elle dure depuis plus de six mois. L’hépatite chronique est une complication rare de l’hépatite B aiguë chez l’adulte mais survient dans plus de 75 % des cas d’hépatite C. Ni l’hépatite A ni l’hépatite E ne deviennent chroniques. On peut soupçonner une hépatite chronique si les symptômes subsistent ou si l’élévation des taux sériques des aminotransférases persiste après six mois.

Dans la plupart des cas, l’hépatite virale aiguë guérit spontanément et n’exige aucun traitement précis. Le repos absolu au lit n’est pas nécessaire. Toutes les activités qui n’exacerbent pas les symptômes sont permises. Il n’y a pas lieu de prescrire un régime strict et il faut assurer un apport suffisant de calories; l’alcool doit être exclu. L’hospitalisation n’est pas nécessaire. Il faut éviter tous les médicaments, en particulier les tranquillisants et les sédatifs. Les corticostéroïdes ne modifiant pas la gravité de l’hépatite ni la vitesse de guérison, il faut les éviter pour favoriser une réponse immunitaire normale permettant d’éliminer le virus. De fait, leur emploi en présence d’une hépatite virale aiguë peut faire que le malade risque davantage de devenir un porteur chronique. L’interféron alpha pourrait être utile contre l’hépatite C aiguë, mais cela est encore à l’étude.

Ce sont les symptômes qui doivent décider du retour au travail et de la reprise des activités. L’éducation du patient permettra de soulager son anxiété. Il n’est habituellement pas nécessaire de diriger le patient vers un spécialiste. La prophylaxie et la prévention de la dissémination secondaire sont probablement les aspects les plus importants du traitement.

La maîtrise de l’hépatite A dépend de l’adoption de bonnes mesures d’hygiène, y compris l’hygiène personnelle, parce que le virus est excrété dans les selles très tôt au cours de l’infection. Une crise d’hépatite A procure l’immunité à vie. Un vaccin efficace contre l’hépatite A vient d’être mis au point pour les personnes à haut risque telles que celles qui voyagent dans des régions endémiques ou qui vivent en établissement. Des préparations prophylactiques faites à partir d’un mélange d’immunoglobulines sériques (IGS) existent aussi, et elles doivent être administrées à l’entourage de la personne atteinte, à raison de 0,02 mL/kg par voie intramusculaire, idéalement dans la semaine qui suit l’exposition. Les simples contacts à l’école ou au travail ne justifient pas un traitement préventif, à moins qu’il y ait épidémie.

Une préparation de globulines spécifiques et un vaccin contre l’HBV sont disponibles. L’immunoglobuline de l’hépatite B (IGHB) ne doit être administrée qu’après un contact sans équivoque, tel que piqûre d’aiguille accidentelle ou rapport sexuel. Le nouveau-né dont la mère souffre d’hépatite B aiguë ou chronique devrait recevoir cette préparation ainsi que le vaccin contre l’HBV dans les 24 à 48 heures suivant la naissance. Le vaccin contre l’hépatite B, auparavant fabriqué à partir d’un mélange de sérums de différents donneurs, est maintenant synthétisé à partir d’ADN recombinant. Les effets indésirables des deux préparations sont minimes. Fait étonnant, la vaccination des sujets à risque élevé, tels que les homosexuels, les travailleurs de la santé, les utilisateurs de drogues injectables, les proches d’un porteur chronique, les receveurs de transfusions fréquentes et les dialysés, n’a pas eu d’effet sur la fréquence de l’hépatite B. La vaccination universelle est donc préconisée et a été entreprise dans certaines provinces. La vaccination contre l’hépatite B protège également de l’hépatite D.

Il n’existe ni vaccin ni immunoglobulines spécifiques contre l’hépatite C. Un mélange de gammaglobulines de plusieurs donneurs peut contribuer à réduire l’hépatite C post-transfusionnelle et, par conséquent, est administré empiriquement après des expositions comportant un risque élevé, telles que piqûre d’aiguille accidentelle ou transfusion du sang d’un porteur connu d’hépatite C.

Le tableau 6 résume les aspects importants des différents types d’hépatite virale. L’hépatite virale aiguë est une maladie spontanément résolutive qui ne nécessite que des soins de soutien. Pour les quelques cas d’insuffisance hépatique fulminante, une transplantation du foie peut être nécessaire. L’infection chronique peut survenir chez les patients infectés par les virus HBV, HCV, HDV ou HGV.