La maladie hépatique est la quatrième cause de décès chez les adultes de 20 à 70 ans, au Canada. L’alcool demeure au pays la cause la plus courante de l’hépatopathie chronique. Mais ce ne sont pas tous les alcooliques qui présentent des lésions hépatiques. En effet, l’incidence de la cirrhose chez ces personnes se situe entre 10 % et 30 %. Les facteurs prédisposants ne sont toujours pas élucidés. Des études épidémiologiques indiquent que la quantité d’alcool consommé est le facteur le plus important dans le développement de la cirrhose : les hommes buvant plus de 80 g et les femmes buvant plus de 40 g d’alcool par jour pendant 10 ans courent le plus grand risque. Le contenu en alcool importe plus que le type de boisson, et les beuveries sont moins dommageables pour le foie que ne l’est la consommation quotidienne.

Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de subir des lésions hépatiques. La cirrhose apparaît chez elles à un âge moins avancé et elles consultent à un stade plus tardif de la maladie, laquelle est par ailleurs plus grave et amène plus de complications. La génétique interviendrait dans le développement de la maladie alcoolique hépatique, bien qu’aucun marqueur génétique spécifique n’ait été isolé. Le comportement relatif à l’abus des boissons alcooliques est héréditaire. L’alcool est métabolisé en acétaldéhyde par l’alcool-déshydrogénase, puis en acétate par l’acétaldéhyde-déshydrogénase. Le pléomorphisme génétique des systèmes enzymatiques qui assurent le métabolisme de l’alcool détermine les différentes vitesses d’élimination de l’alcool; il contribue aussi à la sensibilité individuelle aux lésions causées par l’alcool. L’hépatopathie éthylique survient à un niveau cumulatif de consommation plus faible chez les alcooliques qui ont une activité acétaldéhyde-déshydrogénase moindre. La malnutrition peut favoriser l’hépatotoxicité de l’alcool. Mais il existe un seuil de toxicité de l’alcool au-delà duquel aucun supplément diététique ne peut offrir de protection.

L’éventail des maladies hépatiques s’étend depuis la stéatose relativement bénigne jusqu’à l’hépatite et à la cirrhose alcooliques parfois mortelles.

La stéatose représente l’anomalie hépatique la plus courante chez l’alcoolique. Il s’agit d’une réaction toxique à l’absorption d’alcool, qui apparaît dans les trois à sept jours suivant l’excès. Les perturbations métaboliques associées sont l’augmentation de la synthèse des triglycérides, la diminution de l’oxydation des lipides et le ralentissement de la sécrétion hépatique. Il en résulte une accumulation de triglycérides dans les hépatocytes, en particulier dans la zone des veinules hépatiques terminales. Dans les cas les plus graves, l’infiltration graisseuse est souvent diffuse. Les graisses tendent à s’accumuler sous forme de macrovésicules (grosses gouttes) plutôt que de microvésicules (gouttelettes), reflétant des lésions mitochondriales. La stéatose hépatique peut survenir seule, ou faire partie du tableau de l’hépatite ou de la cirrhose alcooliques.

Sur le plan clinique, la maladie est en général asymptomatique. L’examen montre un foie ferme, lisse, hypertrophié. En cas de stéatose grave, la symptomatologie comporte aussi de l’anorexie, des nausées et des malaises ou de la douleur au niveau du quadrant supérieur droit de l’abdomen. Cette atteinte suit d’ordinaire une beuverie prolongée. Les tests de la fonction hépatique, dont la bilirubine, l’albumine et l’INR, sont habituellement normaux, bien que la g -glutamyl-transpeptidase (GGT) soit toujours élevée, tandis que les aminotransférases et la phosphatase alcaline montent un peu. L’échographie permet habituellement de déceler la stéatose hépatique dont le diagnostic définitif dépend de la biopsie hépatique. Si la stéatose n’est pas liée à l’hépatite alcoolique, son pronostic est excellent. L’abstinence totale d’alcool et un régime nourrissant mèneront à la disparition de l’envahissement graisseux, dans les quatre à six semaines.

L’hépatite alcoolique peut survenir seule ou en association avec la cirrhose et sa gravité atteint des degrés divers. Elle se caractérise par une nécrose des cellules hépatiques et une réaction inflammatoire. L’image histologique montre des hépatocytes gonflés, résultat d’une augmentation de l’eau intracellulaire secondaire à une augmentation des protéines cytosoliques. La stéatose, souvent de type macrovésiculaire, est présente. Les corps hyalins de Mallory sont des inclusions intracytoplasmiques rouge pourpre formées d’agrégats d’organites et de microfilaments intermédiaires. Des polynucléaires se retrouvent autour des cellules contenant les corps de Mallory et aussi à l’intérieur des hépatocytes endommagés. Les dépôts de collagène sont fréquents, surtout dans la zone 3. Ils s’étalent en un motif périsinusoïdal pour inclure les hépatocytes, donnant à la structure une apparence de treillis métallique. Les changements dans l’espace porte sont minimes. Une inflammation portale marquée suggère plutôt la présence d’une hépatite virale, comme l’hépatite C, tandis que la fibrose évoque une hépatite chronique compliquée. Quand l’inflammation aiguë s’apaise, une fibrose plus ou moins importante reste, qui peut mener à la cirrhose.

Sur le plan clinique, seule la biopsie hépatique permet de reconnaître l’hépatite alcoolique bénigne chez les sujets ayant des antécédents d’éthylisme et des taux anormaux d’enzymes hépatiques. Dans les cas de gravité moyenne, il y a malnutrition avec prodrome de deux à trois semaines, marqué de fatigue, d’anorexie, de nausées et de perte de poids. Les signes cliniques comprennent une fièvre inférieure à 40 °C, de l’ictère et une hépatomégalie douloureuse. Dans les cas les plus graves, qui suivent en général une période de consommation excessive d’alcool sans alimentation, le patient est très malade et présente de la fièvre, un ictère prononcé, de l’ascite et des signes de circulation hyperdynamique, telles l’hypotension systémique et la tachycardie. L’érythème palmaire floride, les angiomes stellaires, avec ou sans gynécomastie, font aussi partie du tableau clinique. La décompensation hépatique peut être précipitée par les vomissements, la diarrhée ou une infection intercurrente menant à l’encéphalopathie. L’hypoglycémie survient souvent et dégénère parfois en coma. Les hémorragies gastro-intestinales sont courantes. Elles sont souvent le fait de lésions gastriques ou duodénales, et résultent de la combinaison d’une tendance à l’hémorragie et d’hypertension portale. Les signes de malnutrition et les carences vitaminiques sont fréquents. L’absorption de doses modérées d’acétaminophène peut déclencher l’hépatite alcoolique aiguë.

Les anomalies biochimiques comprennent l’élévation des aminotransférases, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline et de la GGT. Les taux d’aminotransférases excèdent rarement 300 UI/L, sauf en cas d’absorption d’acétaminophène. Le rapport ASAT/ALAT est en général supérieur à 2. L’hyperbilirubinémie peut être très marquée, atteignant de 300 à 500 m mol/L; elle reflète la gravité de la maladie. L’augmentation de la GGT est proportionnellement plus forte que celle de la phosphatase alcaline. Il y a leucocytose pouvant aller jusqu’à 20 à 25 x 10 ⁹ /L et prolongation du temps de prothrombine qui ne répond pas à la vitamine K. L’albumine sérique diminue. Il y a augmentation considérable des IgA sériques et augmentation moindre des IgG et des IgM.

L’hépatite alcoolique aiguë s’aggrave durant les premières semaines d’hospitalisation, le taux de mortalité se situant entre 20 % et 50%. Les signes d’un pronostic sombre comprennent l’encéphalopathie spontanée, une augmentation marquée de l’INR insensible à la vitamine K et une hyperbilirubinémie grave supérieure à 350 m mol/L. L’affection peut mettre de un à six mois à guérir, même avec le retrait complet de l’alcool. L’hépatite alcoolique dégénère en cirrhose dans 25 % à 30 % des épisodes cliniques.

La cirrhose alcoolique pleinement constituée s’observe habituellement chez un sujet d’âge mûr qui abuse de l’alcool depuis de nombreuses années. Bien qu’elle ait souvent comme précurseur l’hépatite alcoolique, la cirrhose peut se développer chez un sujet bien nourri et asymptomatique. À l’occasion, elle se présente comme une maladie hépatique au dernier stade avec malnutrition, ascite, encéphalopathie et tendance à l’hémorragie. L’étiologie correspond d’ordinaire à un passé d’abus éthylique. D’un point de vue clinique, le patient est émacié. L’abus d’alcool peut également s’accompagner d’une hypertrophie parotidienne bilatérale et d’une contracture de Dupuytren. Le patient peut présenter l’érythème palmaire et les multiples angiomes stellaires de l’hépatopathie chronique. Les hommes présentent aussi de la gynécomastie et de l’atrophie testiculaire. L’hépatomégalie est fréquente, atteignant plutôt le lobe gauche à cause de l’hypertrophie marquée. Des signes d’hypertension portale apparaissent parfois, y compris une splénomégalie, de l’ascite et de la distension des veines de la paroi abdominale. À la phase ultime, le foie rapetisse et devient impalpable. D’autres systèmes et appareils montrent aussi des signes de lésions d’origine alcoolique, telles la neuropathie périphérique et les pertes de mémoire dues à l’atrophie cérébrale. La cirrhose alcoolique s’accompagne également de troubles rénaux, comme la néphropathie à IgA, l’acidose tubulaire rénale et le syndrome hépatorénal. Un lien existe entre l’hépatite B et C, et la cirrhose alcoolique.

Sur le plan histologique, la cirrhose est micronodulaire. Le degré de stéatose est variable et l’hépatite alcoolique n’est pas toujours présente. La fibrose péricellulaire, autour des hépatocytes, est généralisée. La fibrose porte contribue au développement de l’hypertension portale. Il peut y avoir augmentation des dépôts de fer dans le parenchyme. Si ces dépôts sont abondants, il y a lieu d’écarter la possibilité d’une hémochromatose génétique. En présence de nécrose et de régénération cellulaires continues, la cirrhose peut devenir macronodulaire.

Parmi les anomalies biochimiques se trouvent un abaissement de l’albumine sérique et une élévation de la bilirubine et des aminotransférases. Les taux d’ASAT et d’ALAT excèdent rarement 300 UI/L et le rapport ASAT/ALAT est en général supérieur à 2. Comme l’élévation disproportionnée de la GGT reflète l’ingestion récente d’alcool, la mesure de la GGT constitue un test de grande utilité pour montrer les excès d’alcool. L’atteinte grave s’accompagne parfois d’une augmentation de l’INR/PT. L’hypertension portale se complique d’hypersplénisme qui aboutit à la thrombocytopénie, à l’anémie et à la leucopénie. Les autres changements sériques non particuliers à l’alcoolisme aigu et chronique comportent une élévation de l’acide urique, du lactate et des triglycérides, et une diminution du glucose et du magnésium.

Le pronostic de la cirrhose alcoolique dépend de la capacité du patient de s’abstenir d’alcool et, par conséquent, du soutien qu’il reçoit de sa famille ainsi que de ses ressources financières et socio-économiques. L’abstinence s’associe avec un taux de survie à cinq ans de 60 % à 70 %, qui tombe à 40 % si la consommation d’éthanol continue. Les femmes ont une espérance de survie moins longue que les hommes. Les éléments d’un pronostic sombre incluent une albumine sérique basse, un allongement du temps de prothrombine, une hémoglobine basse, une encéphalopathie, un ictère persistant, de l’azotémie ainsi qu’une fibrose de la zone 3 et une sclérose à la périphérie des veinules. L’abstinence complète peut ne pas améliorer le pronostic si l’hypertension portale est grave. L’hépatome survient chez 10 % des cirrhotiques stables. Il apparaît après une période d’abstinence en présence de cirrhose macronodulaire. Il est en général mortel dans les six mois.

La reconnaissance précoce de l’alcoolisme est essentielle. Le médecin doit avoir de forts soupçons en présence d’anorexie, de nausées, de diarrhée, de sensibilité à l’hypochondre droit et d’une élévation de la GGT. L’abstinence totale d’alcool constitue la mesure thérapeutique de premier choix. Les groupes de soutien et un suivi assidu peuvent en favoriser l’application. Le chlordiazépoxide ou le diazépam aideront au traitement des symptômes de sevrage. L’établissement d’un régime alimentaire équilibré et substantiel incluant des suppléments vitaminiques s’impose.

La stéatose alcoolique réagit bien à l’abstinence et à un régime alimentaire nourrissant. Il y a lieu d’hospitaliser les patients atteints d’une hépatite alcoolique grave et de soigner de façon appropriée les complications de l’insuffisance hépatique. Ces patients ont en général d’importantes anomalies métaboliques qui doivent être corrigées. L’hyperglycémie est une manifestation courante de l’hépatopathie chronique attribuable à l’insulinorésistance, tandis que l’hypoglycémie traduit l’insuffisance hépatique (en particulier fulminante) causée par une néoglucogenèse insuffisante et une déplétion des réserves de glycogène. L’hypomagnésémie et l’hypokaliémie sont courantes en raison d’une diminution de l’apport alimentaire et d’une augmentation de l’excrétion urinaire. Une acidose métabolique est parfois présente, pouvant être liée au fait que l’acide lactique n’est pas transformé en pyruvate, ou encore à une acidocétose sous-jacente. Le traitement spécifique de l’hépatite alcoolique aiguë comporte la corticothérapie. Une analyse récente de onze essais contrôlés a montré que les corticostéroïdes ont une action bénéfique importante en présence d’hépatite alcoolique grave compliquée d’encéphalopathie. Le propylthiouracil utilisé pour atténuer les états hypermétaboliques associés avec l’hépatite alcoolique améliorerait l’espoir de survie à deux ans. La testostérone et les stéroïdes androgènes anabolisants ont fait l’objet d’expériences, mais les résultats se contredisent. Quant à la perfusion de suppléments d’acides aminés, elle a été administrée contre les carences protéiniques graves, mais son succès demeure inconstant. Si le patient tolère l’alimentation, la voie orale demeure le mode d’administration privilégié.

La cirrhose est un processus pathologique irréversible et son traitement vise les complications de l’insuffisance hépatique et de l’hypertension portale. Cependant, la colchicine n’a pas eu le succès escompté en tant qu’agent contre la fibrose. L’anastomose porto-cave, qui réduit le risque d’hémorragie attribuable aux varices oesophagiennes, se complique par ailleurs d’encéphalopathie hépatique dans 30 % des cas (voir la section 11). La transplantation hépatique constitue un traitement possible de la cirrhose alcoolique au stade ultime. Mais l’emploi de ressources aussi rares pour soigner une maladie que le sujet s’inflige à lui-même soulève des problèmes éthiques qui ne sont toujours pas résolus. Cependant, la transplantation constitue une solution raisonnable chez les patients atteints d’une hépatopathie éthylique, pourvu qu’il y ait une abstinence prolongée (au moins six mois) et un bon soutien social, et qu’on ne trouve dans les autres organes aucun signe de lésions graves qui seraient dues à l’alcoolisme. Dans les centres où l’on fait des transplantations dans la cirrhose alcoolique, les résultats sont comparables à ceux obtenus en présence des autres formes de cirrhose.