Le reflux gastro-oesophagien est le retour apparemment sans effort du contenu de l’estomac dans l’oesophage, à cause d’une déficience du mécanisme antireflux situé à la jonction gastro-oesophagienne. Le reflux est facilité par la présence d’un gradient de pression entre la cavité abdominale, où la pression est positive, et la cavité intrathoracique, où la pression est négative. Par contre, le vomissement, réflexe coordonné complexe qui peut se produire en réponse à une variété de stimuli, a pour résultat l’expulsion violente du contenu gastrique par la bouche. Le réflexe de vomissement est sous le contrôle du système nerveux, plus précisément le centre du vomissement du tronc cérébral.

2.2.1 INTRODUCTION

L’enfant qui vomit présente l’un des problèmes les plus difficiles en pédiatrie parce que le diagnostic différentiel ne se limite pas au tractus gastro-intestinal et comprend des affections qui constituent des urgences pédiatriques. De plus, le vomissement persistant peut mener à des complications telles que la déshydratation, des anomalies électrolytiques, le syndrome de Mallory-Weiss et l’aspiration du contenu gastrique. Les commentaires qui suivent sur l’anamnèse, l’examen, le diagnostic et le traitement servent de guide sur la conduite à tenir devant l’enfant qui vomit, mais ne peuvent remplacer de vastes connaissances en pédiatrie ni l’expérience clinique qui permettent de différencier l’enfant vraiment malade de celui qui l’est moins.

2.2.2 ANAMNÈSE

Certains éléments de l’anamnèse peuvent s’avérer particulièrement utiles dans l’établissement du diagnostic.

2.2.2.1 Âge

Chez le nouveau-né et le nourrisson, le vomissement peut souvent être dû à des anomalies de la structure de l’intestin, à des erreurs innées du métabolisme et à des symptômes de privation chez l’enfant d’une mère toxicomane ( tableau 1 ). Une anamnèse complète portant sur la grossesse (y compris les antécédents d’usage de drogues, les grossesses antérieures et les avortements), l’accouchement et le postpartum est essentielle. Certaines affections se produiront à un âge particulier, par exemple la sténose du pylore entre 2 et 8 semaines, et l’intussusception entre 3 et 18 mois. L’appendicite est rare avant l’âge de 12 mois. Chez les enfants plus âgés, d’autres affections, surtout les gastro-entérites, les otites moyennes et les infections des voies respiratoires, sont plus fréquentes.

Troubles non gastro-intestinaux

Fréquents
Infection des voies respiratoires supérieures
Septicémie ou méningite
Pneumonie
Infection des voies urinaires

2.2.2.2 Alimentation

Les allergies alimentaires, la plus commune étant l’intolérance aux protéines du lait de vache, se produisent surtout chez les nourrissons nourris avec du lait maternisé. Chez le nourrisson, la maladie coeliaque se manifeste seulement après une exposition prolongée au gluten dans l’alimentation. Des maladies dues à des déficits enzymatiques, telles que la galactosémie et la fructosémie, ne deviennent apparentes qu’après l’introduction dans l’alimentation du sucre non toléré.    

2.2.2.3 Nature du vomissement

Des vomissements contenant de la bile indiquent une obstruction intestinale en aval de la deuxième partie du duodénum, alors que des vomissements sanglants font envisager une maladie de la muqueuse oesophagienne, gastrique ou duodénale.

2.2.2.4 Installation et durée des vomissements

Une installation brutale et une courte durée laissent entrevoir une maladie passagère, tandis que des antécédents de plus longue date indiquent une maladie chronique, particulièrement si les vomissements sont associés avec un déficit de croissance.

2.2.2.5 Symptômes associés

La diarrhée accompagne fréquemment les infections gastro-intestinales, mais un certain manque de consistance des selles peut aussi être observé dans d’autres affections telles que les infections urinaires. Une selle sanglante ressemblant à une gelée de groseilles rouges est un signe classique d’intussusception. S’il y a douleur abdominale, la nature, l’intensité et le siège de cette douleur sont importants. L’obstruction du tractus gastro-intestinal est souvent accompagnée d’une douleur à type de colique, centrale et intermittente, comme les crampes associées avec les gastro-entérites. La douleur à type de colique peut être accompagnée de pâleur, surtout dans les cas d’intussusception. D’autres affections sont associées avec une douleur plus soutenue ou touchant un endroit particulier, par exemple une douleur de la fosse iliaque droite dans l’appendicite, une douleur épigastrique ou centrale irradiant vers le dos dans la pancréatite. La présence de fièvre indique une origine infectieuse et des foyers situés hors du tractus gastro-intestinal, comme dans la méningite, devraient être envisagés. Des symptômes neurologiques tels que céphalée, confusion et perte d’habiletés de développement peuvent indiquer une maladie dont la cible primaire est le système nerveux.

2.2.3 EXAMEN

Un examen physique complet est nécessaire, car il est important de déterminer si l’enfant est malade ou bien portant. Il est souvent possible de procéder à une évaluation initiale par une observation attentive au chevet du patient. La taille, le poids et le périmètre crânien devraient être portés (avec des données antérieures si possible) sur un graphique de croissance pour permettre de déterminer s’il y a eu diminution au cours des derniers mois. Une augmentation rapide du périmètre crânien suggère une affection intracrânienne. Une évaluation de la déshydratation (y compris turgescence des tissus, muqueuses, retour capillaire, pouls et tension artérielle) ainsi qu’un examen complet de chaque appareil ou système sont essentiels. Lorsqu’on examine l’abdomen, il est particulièrement important de rechercher toute distension, masse, sensibilité et particulièrement rigidité ou défense musculaire indiquant la nécessité d’un examen chirurgical d’urgence.

2.2.4 INVESTIGATION

L’investigation de l’enfant qui vomit dépend de ses antécédents et des résultats de l’examen physique. Un nouveau-né fiévreux souffrant d’une maladie aiguë exige une investigation différente de celle faite à un enfant plus vieux. L’investigation peut comprendre les examens suivants.

2.2.4.1 Épreuves sanguines

Un hémogramme complet peut révéler une numération élevée de leucocytes en présence d’une infection ou d’une inflammation, mais cette élévation est relativement non spécifique. Il peut y avoir une anémie, secondaire à une perte aiguë de sang ou de plus longue date en présence d’une maladie chronique (normochrome) ou de pertes sanguines persistantes (hypochromatique, microcytaire). Les électrolytes, l’urée, la créatinine et le trou anionique procurent des renseignements sur le bilan hydrique et sur l’état du métabolisme. Généralement, des vomissements fréquents ont pour résultat une alcalose hypochlorémique et hypokaliémique; toutefois, une acidose peut survenir si la déshydratation est grave ou consécutive à un trouble métabolique sous-jacent. Des anomalies de l’urée sont observées dans les cas de déshydratation (élévation) et dans les troubles du cycle de l’urée (baisse). Une hyponatrémie ou une hypernatrémie peuvent se produire si une rééquilibration hydrique inadéquate est administrée.

2.2.4.2 Radiologie

Chez tout enfant qui présente des symptômes d’un problème chirurgical tel qu’une obstruction intestinale, il faut effectuer d’urgence une radiographie abdominale avec clichés en position couchée et debout. L’obstruction intestinale est suggérée par des anses intestinales dilatées avec niveaux hydro-aériques, quoiqu’une image semblable puisse être observée en présence d’un iléus accompagnant une gastro-entérite. L’anamnèse et l’examen permettent généralement de distinguer ces deux possibilités. D’autres affections présentent des aspects plus particuliers, tels qu’une masse dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen dans les cas d’intussusception, une image en double bulle de l’atrésie duodénale et une anse distendue dans un volvulus de l’intestin. Une échographie abdominale peut être utile pour le diagnostic de sténose du pylore (masse hypertrophiée à la sortie de l’estomac), d’hépatopathie (calculs et épaississement des parois de la vésicule biliaire dans la cholécystite, grossissement du foie dans l’hépatite), de pancréatite (pancréas gonflé et oedémateux), de néphropathie (hydronéphrose ou atrophie des reins). Chez un enfant qui présente des vomissements persistants contenant de la bile, il faut effectuer une radiographie du tractus gastro-intestinal supérieur pour exclure les causes anatomiques d’obstruction, y compris une dystopie de l’intestin par rotation incomplète ou par malrotation, des anneaux et des rétrécissements. La radiographie peut comprendre un transit de l’intestin grêle pour déceler des problèmes plus distaux tels qu’une maladie de Crohn d’un segment terminal.

2.2.4.3 Épreuves microbiologiques

L’examen des urines est important pour exclure des troubles urinaires tels que des infections. L’examen bactériologique, parasitologique et virologique des selles est indiqué s’il y a diarrhée, ainsi que la recherche de la toxine de Clostridium difficile s’il y a des antécédents récents d’utilisation d’antibiotiques. Chez l’enfant gravement malade ou fiévreux qui vomit et chez qui l’on soupçonne une septicémie ou une méningite, des cultures du sang et du liquide céphalorachidien sont nécessaires.

2.2.4.4 Endoscopie

L’endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur peut être utilisée pour exclure une maladie de la muqueuse oesophagienne (oesophagite), gastrique (gastrite à H. pylori , ulcération) ou duodénale (ulcération, maladie de Crohn, maladie coeliaque).

2.2.5 PRISE EN CHARGE

La prise en charge de l’enfant qui vomit est axée sur l’établissement d’un diagnostic exact et sur la stabilisation de l’état du patient en ce qui concerne les anomalies hydriques et électrolytiques. Chaque affection exige un traitement particulier, par exemple une intervention chirurgicale pour une appendicite et des antibiotiques pour une méningite. Le traitement immédiat de la déshydratation exige une évaluation exacte, soit bénigne (< 5 %), modérée (de 5 % à 10 %) ou grave (> 10 %). Les besoins hydriques sont alors calculés de façon à combler le déficit (généralement pendant une période de 8, de 12 ou de 24 heures), à répondre aux besoins (selon l’âge) et à compenser les pertes gastro-intestinales continues. Une déshydratation bénigne à modérée peut habituellement être corrigée par voie orale, à moins qu’il n’y ait contre-indication (p. ex. dans des cas où il y aura une opération, comme l’appendicite ou l’obstruction intestinale), alors que la déshydratation grave exige habituellement une rééquilibration par voie intraveineuse, souvent avec des solutions colloïdales et des solutés cristalloïdes.    

2.3.1 INTRODUCTION

Le reflux sans effort du contenu de l’estomac est observé chez environ 50 % des nouveau-nés en bonne santé. Chez la majorité des enfants atteints, il disparaît au cours de la première année de la vie, surtout après six mois quand l’ingestion de solides augmente et que les enfants commencent à s’asseoir et à se tenir debout. Chez tous les enfants, un reflux sporadique après un repas est normal. Le reflux est dit pathologique lorsqu’il est causé par un trouble sous-jacent ou lorsqu’il est compliqué par un retard de croissance, une oesophagite ou une affection respiratoire telle que l’asthme ou la pneumonie par aspiration.

2.3.2 PATHOGENÈSE

Le reflux du contenu de l’estomac dans l’oesophage est stoppé par un mécanisme anti-reflux situé à la jonction gastro-oesophagienne et composé principalement des piliers du diaphragme et du sphincter oesophagien inférieur (SOI). Le SOI est une région de la partie inférieure de l’oesophage, définie sur le plan physiologique, qui est maintenue dans un état de contraction partielle afin de créer une zone de haute pression, mais qui se relâche pendant le réflexe palatin pour permettre aux aliments de passer dans l’estomac. La principale cause du reflux est une relaxation transitoire du SOI qui n’est pas liée à la déglutition, plutôt qu’une pression continuellement plus faible du sphincter. Bien que le volume gastrique et la composition du contenu gastrique jouent un rôle important, le mécanisme de cette relaxation transitoire n’est pas compris. D’autres facteurs importants pour la prévention des complications du reflux comprennent le péristaltisme oesophagien qui fait sortir de l’oesophage la matière qui a reflué, les sécrétions salivaires, qui contribuent à la neutralisation de l’acide gastrique du reflux, la résistance de la muqueuse oesophagienne et les réflexes pulmonaires de protection qui empêchent le reflux dans l’arbre respiratoire.

2.3.3 TABLEAU CLINIQUE

Une anamnèse et un examen médical complets sont nécessaires pour tenter de préciser si l’enfant a un reflux ou des vomissements. Le reflux gastro-oesophagien se produit souvent sans effort alors que le vomissement est forcé, mais il peut y avoir un certain chevauchement. Le reflux gastro-oesophagien se manifeste généralement tôt après la naissance chez le nourrisson. Une survenue soudaine de reflux chez un enfant qui n’a pas d’antécédents de reflux ni de vomissements bilieux exige la recherche d’une cause secondaire. L’anamnèse de l’alimentation est importante. Un volume trop important pour les besoins de l’enfant est plus susceptible d’entraîner un reflux. Le médecin devrait toujours déterminer si par ailleurs l’enfant est en bonne santé et, si ce n’est pas le cas, reconnaître les symptômes ou les signes indiquant une maladie sous-jacente ou prédisposant au reflux ou aux vomissements ( tableau 1 ). La fréquence des épisodes de reflux et le volume du reflux devraient être établis, et tous les symptômes ou signes de complication de reflux gastro-oesophagien devraient être cherchés.

2.3.4 COMPLICATIONS DU RGO ( tableau 2 )

2.3.4.1 Retard de croissance

Un retard de croissance est associé avec le reflux gastro-oesophagien lorsque l’apport calorique est insuffisant à cause de la perte de lait causée par le reflux ou lorsque des enfants qui souffrent d’oesophagite limitent leur alimentation à cause de la douleur ou de la dysphagie associée avec l’ingestion.

2.3.4.2 OEsophagite

L’oesophagite peut être suggérée par une dysphagie, une hématémèse, une anémie, une hypoalbuminémie ou une thrombocytose. Bien que la dysphagie puisse se produire à la suite d’une ulcération ou d’un rétrécissement de l’oesophage, elle peut aussi survenir en raison de la diminution de la motilité qui est associée avec une oesophagite et qui se manifeste souvent par le fait que des aliments collent.

2.3.4.3 Complications respiratoires

La pneumonie causée par l’aspiration du contenu gastrique est relativement fréquente chez l’enfant ayant une atteinte neurologique, mais l’aspiration d’aliments peut également se produire pendant l’ingestion à cause d’une incoordination de la déglutition. Certains enfants asthmatiques, surtout ceux qui souffrent d’asthme nocturne, peuvent présenter des symptômes consécutifs au reflux. Le reflux gastro-oesophagien est une cause moins fréquente d’apnée chez les prématurés, la plupart des cas d’apnée dans ce groupe d’âge étant d’origine centrale. Le reflux gastro-oesophagien n’est pas en cause dans la mort soudaine du nourrisson.

2.3.5 INVESTIGATION

Chez la grande majorité des nourrissons souffrant de reflux gastro-oesophagien, il n’est pas nécessaire de faire des examens additionnels. Par contre, lorsque le reflux est persistant, grave ou associé avec des symptômes ou des signes d’un trouble sous-jacent, d’autres examens s’imposent. Les premières analyses de laboratoire devraient comprendre un hémogramme complet, un ionogramme, la détermination du taux d’urée et du trou anionique, l’examen des urines et, chez les enfants plus âgés, les tests de l’exploration fonctionnelle hépatique et une détermination de la lipase et de l’amylase. Une radiographie de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur devrait être faite dans le but d’exclure des anomalies anatomiques prédisposantes telles qu’une malrotation ou une sténose. Le reflux observé au cours de cet examen est une indication peu fiable de reflux pathologique. Si l’on soupçonne la présence d’une complication du reflux gastro-oesophagien, un examen plus poussé pourrait être requis. Ces examens ne sont généralement possibles que dans les centres de soins tertiaires et comprennent la pH-métrie de 24 heures de l’oesophage distal, qui sert à déterminer la fréquence, la durée et les caractéristiques (postprandial, nocturne) des épisodes de reflux et l’association de ces épisodes avec d’autres manifestations. Idéalement, la pH-métrie est utilisée en conjonction avec le monitorage respiratoire pour permettre de déterminer si les symptômes respiratoires, tels que l’apnée ou la respiration sifflante, coïncident avec le reflux.

On peut effectuer une manométrie oesophagienne pour exclure des troubles moteurs de l’oesophage tels qu’une achalasie; par ailleurs, des études de vidange gastrique en médecine nucléaire peuvent, le cas échéant, documenter un retard de la vidange gastrique contribuant au reflux. Pour déterminer s’il y a une oesophagite, on peut pratiquer une biopsie de la muqueuse oesophagienne par endoscopie ou par aspiration. À la biopsie, les caractéristiques de l’oesophagite comprennent un infiltrat inflammatoire oesophagien (particulièrement une augmentation du nombre d’éosinophiles), une épaisseur accrue de la couche basale, une augmentation de la hauteur papillaire et une ulcération accompagnée d’infiltration de neutrophiles. Une bronchoscopie et un lavage broncho-alvéolaire visant à déceler des macrophages chargés de lipides peuvent être utiles pour le diagnostic d’infections respiratoires liées au reflux.

2.3.6 PRISE EN CHARGE

Dans la plupart des cas, la prise en charge des enfants qui souffrent de reflux gastro-oesophagien ne requiert pas plus qu’une explication aux parents, indiquant que le reflux est un phénomène normal chez les nourrissons. Des mesures simples peuvent être utiles. Celles-ci comprennent la position du nourrisson et une alimentation plus fréquente avec des portions plus petites et plus consistantes; dans de rares cas, il peut être nécessaire d’avoir recours à une alimentation continue au goutte à goutte. Il peut être utile de placer le nourrisson à plat ventre après le repas, de façon que sa tête soit surélevée, mais l’emploi de sièges pour nourrissons semble empirer le reflux. L’épaississement de l’alimentation (habituellement avec une préparation à base de riz) diminue le nombre des vomissements et la durée des pleurs, mais ne diminuerait pas le temps que dure le reflux, comme l’a démontré la pH-métrie oesophagienne.

Pour les enfants qui ont des complications ou un reflux grave qui ne répond pas à des mesures simples, un traitement médicamenteux peut être nécessaire. Cela consiste généralement en un agent procinétique ou en un agent suppresseur d’acide. Le cisapride est l’agent procinétique de préférence parce qu’il n’a pas les effets indésirables neurologiques et respiratoires de certains autres agents procinétiques tels que le métoclopramide et le béthanéchol. Le cisapride, qui agit à la périphérie et augmente la libération d’acétylcholine du plexus myentérique intestinal, a démontré son efficacité dans le traitement du reflux gastro-oesophagien chez l’enfant. Il est administré par voie orale environ 30 minutes avant l’alimentation, à raison de 0,2 mg/kg 4 f.p.j., jusqu’à une dose maximale de 0,3 mg/kg. Il est bien toléré et ses effets indésirables se limitent généralement à une augmentation de la fréquence des selles. Toutefois, des rapports récents ont révélé que le cisapride pouvait provoquer des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles chez des personnes qui souffrent d’anomalies de la conduction telles qu’un intervalle Q-T prolongé; il doit donc être employé avec une extrême prudence chez ces patients. La suppression de l’acidité est utile chez les patients qui présentent des signes de douleur associée avec une oesophagite ou un reflux. Un antagoniste des récepteurs H ₂ tel que la ranitidine ou la cimétidine suffit souvent à soulager la douleur, mais en cas d’oesophagite, la guérison nécessitera peut-être une suppression de l’acidité plus forte par un inhibiteur de la pompe à protons tel que l’oméprazole.

L’intervention chirurgicale peut être nécessaire dans les cas de reflux gastro-oesophagien réfractaire au traitement médical ou d’apnée potentiellement fatale liée au reflux. L’intervention préférée est la fundoplicature de Nissen, où le fundus gastrique est enroulé à 360º autour de la partie inférieure de l’oesophage, de manière à y produire une zone de haute pression. La fundoplicature est efficace et le succès clinique est observé chez près de 90 % des patients après cinq ans; toutefois, des complications majeures telles que des adhérences postopératoires, une infection de la plaie et une pneumonie se produisent chez 10 % à 20 % des patients. La fundoplicature réussit moins bien à maîtriser le reflux chez les enfants qui ont une atteinte neurologique et dans ce cas les taux de succès clinique sont de l’ordre de 50 % à 60 % et les taux de complications, plus élevés. Récemment, de nouvelles techniques chirurgicales, telles que l’enroulement partiel (< 360º) et la fundoplicature laparoscopique, ont été mises au point, mais on ne sait pas encore si les taux de succès à long terme de ces interventions ou les complications qui peuvent survenir seront différents des résultats obtenus par la technique ouverte de Nissen.