La constipation est un symptôme indicateur d’une anomalie des selles ou de leur élimination : les selles sont trop volumineuses ou trop dures; le passage n’est pas assez fréquent, il est douloureux et incomplet. Il y a beaucoup de variation dans ce qu’il est convenu d’appeler une habitude d’élimination intestinale normale, et cette habitude change considérablement entre la naissance et l’adolescence. En général, la fréquence des selles est moindre chez le bébé nourri avec une formule préparée que chez celui qui est nourri au sein. Le nourrisson alimenté avec une formule préparée a tendance à passer de trois à cinq selles par jour; le bébé allaité, cependant, peut fort bien passer des selles molles sans difficulté à une fréquence qui peut aller de dix selles par jour à une selle tous les dix jours. À l’âge de deux ou trois ans, la fréquence de défécation est de deux selles par jour. De trois ans à l’âge adulte, les selles varient entre trois fois par jour et trois fois par semaine chez 96 % des individus. Le quart de tous les cas de constipation chronique commence au cours de la première année de vie, mais chez la majorité des enfants touchés, les problèmes apparaissent au cours des années préscolaires. La constipation chronique est une cause très fréquente de consultation en gastro-entérologie pédiatrique et a tendance à affecter les garçons légèrement plus que les filles (dans un rapport de 1,5:1).

Encoprésie est un terme qui est devenu synonyme de passage de selles volontaire ou involontaire à un endroit inapproprié (habituellement dans les sous-vêtements). Le terme souillage définit la fuite involontaire constante de selles associée avec un fécalome. La constipation chronique compliquée d’encoprésie ou de souillage compte pour 3 % de tous les cas dirigés vers les grandes cliniques des hôpitaux universitaires. Elle survient chez 1 % à 2 % des enfants de sept ans des écoles primaires et est plus fréquente chez les garçons que chez les filles (dans un rapport de 5:1).

Le côlon absorbe l’eau et les électrolytes, et accumule et entasse le résidu indigeste en selles formées pour évacuation subséquente. La fonction motrice du côlon consiste spécialement à effectuer ces activités. Des contractions annulaires répétées ou des contractions haustrales provoquent un va-et-vient du contenu luminal, retardant ainsi le transit et augmentant l’absorption. De une à trois fois par jour, des mouvements «de masse» transportent le contenu du côlon à distance. La défécation normale est une combinaison des fonctions autonome et volontaire. La distension du rectum est le stimulus qui amorce la défécation réflexe. Lorsque le bol fécal distend le rectum, les récepteurs sensoriels dans la paroi rectale sont stimulés, entraînant une perception consciente de la distension rectale et la relaxation involontaire du sphincter anal interne. En l’absence de contraction volontaire du muscle puborectal et du sphincter anal externe, le bol fécal est expulsé.

Le temps de transit intestinal est étroitement lié à la fréquence de défécation. La diminution de la fréquence de défécation qui vient avec l’âge est associée avec une augmentation du temps de transit intestinal. Au cours du premier mois de vie, le temps de transit est de 8 heures; à 2 ans, il est de 16 heures; entre 3 et 13 ans, il est de 26 heures et, chez l’adulte, il est d’au moins 48 heures. Le temps de transit est largement influencé par la quantité de fibres dans l’alimentation. Les régimes riches en fibres favorisent la rétention d’eau et, de ce fait, augmentent le poids et le volume des selles, raccourcissent le temps de transit et augmentent la fréquence des défécations. Les selles normales ont une teneur en eau de 60 % à 85 % de la masse. Une augmentation ou une diminution du volume d’eau dans les selles d’aussi peu que 100 mL chez l’adulte peuvent représenter de la diarrhée ou de la constipation, respectivement. Dans la constipation, la dessication accrue du contenu colique est due à un contact plus long avec la muqueuse plutôt qu’à une altération de la fonction absorbante de la muqueuse.

Chez l’enfant qui se présente avec un trouble d’élimination, le médecin doit déterminer si le problème est fonctionnel ou organique, ou s’il s’agit d’une mauvaise interprétation parentale des symptômes. Parmi les exemples de ce dernier cas, on trouve le bébé en santé, nourri au sein qui passe une selle molle tous les 10 jours, et le nourrisson normal qui passe des selles molles régulièrement, mais qui devient souvent irritable, pleure, devient rouge et grogne au moment de la défécation. De même, les enfants de un à deux ans cesseront leurs activités, deviendront rouges, adopteront une posture rigide et auront l’air de se concentrer sur l’expulsion d’une selle difficile à passer. Très souvent, il n’y a aucun problème et en fait, ces enfants tentent d’utiliser une habileté nouvellement acquise et retiennent le passage d’une selle.

La constipation organique peut être le résultat d’une obstruction mécanique, de difficultés périanales causant une défécation douloureuse, de troubles métaboliques ou médicaux, de problèmes neuromusculaires ou de médicaments qui favorisent la constipation. L’obstruction mécanique peut survenir à la suite d’une sténose congénitale, postchirurgicale ou inflammatoire au niveau du canal anal, de l’obstruction par une masse intrinsèque comme l’adénocarcinome chez l’adulte, ou de l’obstruction par une masse extrinsèque comme la néoplasie ou la grossesse. Un trauma ou une opération à la région ano-rectale, des fissures anales, des hémorroïdes thrombosées ou un abcès, ou une infection de l’anus peuvent causer une défécation douloureuse. Les troubles métaboliques et médicaux qui ont été associés avec la constipation organique incluent l’hypercalcémie, l’hypokaliémie, l’hypothyroïdie, la porphyrie et des problèmes entraînant la polyurie et la déshydratation, y compris le diabète insipide, le diabète sucré et l’insuffisance rénale chronique. La constipation organique peut être due à un dysfonctionnement à tous les niveaux de l’axe neuromusculaire : troubles du système nerveux central tels que paralysie cérébrale ou accident cérébro-vasculaire; anomalies du système nerveux périphérique incluant myéloméningocèle, trauma, polio ou néphropathie diabétique; troubles touchant le système nerveux entérique comme la maladie de Hirschsprung; et myopathies squelettiques ou du muscle lisse. Les médicaments qui causent la constipation incluent les opiacés, les anticholinergiques, les antidépresseurs tricycliques et les phénothiazines, les antiacides qui contiennent de l’aluminium, les diurétiques, le fer et la vincristine.

La constipation fonctionnelle est souvent provoquée par une diminution de l’apport liquidien ou une déperdition accrue des liquides, par une diminution de l’activité physique, par un régime alimentaire pauvre en fibres, contenant une quantité excessive de lait ou insuffisant sur le plan nutritionnel, ou par tout ce qui peut entraîner une inhibition involontaire chronique de la défécation. Des horaires imposés et la réticence de certains enfants à utiliser différentes salles de toilette constituent des exemples de ce dernier problème; des enfants peuvent tout simplement être trop occupés pour répondre à ce besoin de défécation.

Chez l’enfant qui présente de l’encoprésie, le médecin doit déterminer si l’incontinence fécale est due à un trouble neuromusculaire congénital ou acquis, ou à un trouble du comportement. Toutefois, la plupart des enfants se souillent à la suite d’un fécalome chronique et d’un trop-plein. Dans ces cas, les enfants peuvent éprouver des troubles de comportement secondaires, mais leur principal problème en est un de distension rectale importante avec perte de l’angle rectal / ano-rectal et de la fonction de continence de l’anneau pubo-rectal. Chaque fois qu’il y a un mouvement de masse, le seul mécanisme de continence résiduelle chez ces enfants est le sphincter anal externe volontaire, qui se fatigue rapidement, entraînant un souillage involontaire. Il n’est pas inhabituel pour de tout jeunes enfants de nier avoir connaissance de ce qui se passe, parce que s’ils admettent qu’ils en sont conscients, leurs parents s’attendent à ce qu’ils soient capables de prévenir ce souillage. Ces enfants retrouveront leur continence seulement si leur distension rectale est soulagée.

4.3.1 DISTINCTION ENTRE LA RÉTENTION FÉCALE CHRONIQUE ET LA MALADIE DE HIRSCHSPRUNG

Le problème organique le plus fréquemment envisagé dans le diagnostic différentiel des patients qui souffrent de constipation fonctionnelle est la maladie de Hirschsprung. Ces deux problèmes peuvent souvent être distingués par des différences marquées dans l’anamnèse et l’examen physique. Voir les détails dans le tableau 3 .

Si l’on soupçonne une cause organique à la constipation, elle doit être investiguée et traitée; toutefois, la plupart des patients souffrant de constipation n’ont aucune anomalie organique sous-jacente. Chez les patients présentant une légère constipation, une modification du régime alimentaire incluant une augmentation des liquides et de l’apport de fibres, l’adoption d’habitudes intestinales régulières, y compris une réponse rapide au besoin de défécation, et une activité physique appropriée peuvent constituer un remède suffisant. De nombreux individus auront en outre besoin d’un laxatif. Les patients dont la constipation est compliquée d’un fécalome et de souillage nécessiteront un traitement très énergique incluant l’éducation, la levée de l’obstruction due au fécalome, l’adoption d’habitudes intestinales régulières, un traitement laxatif ajusté pour obtenir le passage d’une selle molle tous les jours, un régime alimentaire et des exercices physiques appropriés, et (chez les jeunes enfants) un renforcement positif lorsque le comportement est approprié. Le traitement doit être énergique et persister durant une période de trois à six mois jusqu’à ce que le côlon distendu et dysfonctionnel ait la chance de reprendre un calibre, une sensibilité et un tonus normaux.

Le fécalome peut généralement être éliminé par l’administration de lavements Fleet® , à des intervalles de douze heures (de deux à quatre suffisent généralement). Il existe sur le marché différents laxatifs dont le mécanisme d’action peut être hydrophile (fibres alimentaires), lubrifiant (huile minérale), osmotique (suppositoires à la glycérine, lactulose, citrate ou sulfate de magnésium et phosphate ou biphosphate de sodium), sécrétoire (acide ricinoléique, hydroxy-acides gras libres, dihydroxy-acides biliaires et dioctyle-sulfosuccinate de sodium) et stimulant de la motricité (anthraquinones et dérivés du diphénylméthane). Le son naturel, la méthylcellulose, le polycarbophile et le psyllium sont tous des formes de fibres qui, de par leur capacité à fixer l’eau à l’intérieur de leur structure, contribuent à augmenter le volume et le poids des selles, et sont associés avec un transit plus rapide et des selles plus fréquentes. Ils sont sûrs et efficaces chez les enfants s’ils en prennent suffisamment, mais ceux-ci sont souvent infidèles. L’huile minérale est le laxatif de choix chez les enfants pour des raisons de plus grande fidélité. C’est une huile indigeste, sans goût, qui ajoute du volume, ramollit et lubrifie les selles et exerce un effet osmotique additionnel. Son aspiration peut provoquer une pneumonie graisseuse; ce mode de traitement doit donc être évité chez les patients connus pour aspirer et qui ont des antécédents de reflux. Prise avec le repas, l’huile minérale entraînera une certaine malabsorption des vitamines liposolubles. Ce problème peut être résolu en donnant une dose unique plusieurs heures après le repas du soir. Utilisée adéquatement, l’huile minérale est un laxatif peu coûteux, bien toléré, efficace et sûr pour les enfants. Chez ceux qui refusent l’huile minérale, l’agent osmotique lactulose constitue une solution de rechange plus coûteuse, mais efficace.

La constipation chez le très jeune bébé peut être traitée en ajoutant du jus de prune à son alimentation ou de la cassonade à la formule, ou en donnant au nourrisson des purées ayant une action laxative naturelle (contenant des prunes, par exemple). L’huile minérale est souvent un mauvais choix chez ce groupe d’âge, en raison de la fréquence des reflux gastro-oesophagiens.