Le VIH est un rétrovirus humain transmis principalement par le contact entre le sang et des liquides organiques infectés, un mode de transmission semblable à celui du virus de l’hépatite B. Le virus infecte principalement la population de lymphocytes CD4, qui assurent la fonction de cellules auxiliaires; l’immunodéficience apparaît au fur et à mesure que le nombre de lymphocytes CD4 diminue. C’est surtout l’immunité cellulaire qui est atteinte, mais il en résulte également une difficulté à obtenir une réponse immunitaire par les lymphocytes B. En conséquence, le patient devient sensible aux infections et aux néoplasies. Normalement, l’être humain a de 600 à 800 x 10⁶ lymphocytes CD4/mL. Les personnes atteintes du VIH perdent graduellement leurs lymphocytes CD4. Il survient rarement des infections opportunistes ou des néoplasies avant que le nombre de lymphocytes CD4 diminue à moins de 300 x 10⁶ /mL. Certaines infections ne se manifestent qu’à partir du moment où le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 100 x 10⁶ /mL. On sait également que le VIH infecte d’autres populations cellulaires, telles que les macrophages, les cellules nerveuses et peut-être même les entérocytes. Celles-ci peuvent servir de réservoir au virus, qui peut être latent sur le plan clinique.

Parmi les personnes présentant un risque élevé de contracter une infection par le VIH, on compte les hommes homosexuels ou bisexuels, les utilisateurs de drogues injectables, les hémophiles et toute personne ayant reçu une transfusion de sang ou des produits sanguins avant le dépistage universel du sang effectué à partir de 1985. Les personnes hétérosexuelles qui ont des rapports sexuels non protégés avec des partenaires infectés courent également un risque important et constituent, à l’heure actuelle, le groupe qui connaît la plus forte augmentation d’infections par le VIH en Amérique du Nord. En Afrique, où l’infection à VIH est endémique, les rapports sexuels non protégés chez les hétérosexuels sont le mode de transmission le plus courant du VIH. Devant un patient qui pourrait être infecté par le VIH, il est important que le médecin obtienne un compte rendu détaillé de ses antécédents en ce qui a trait aux facteurs de risques, y compris l’orientation et les pratiques sexuelles, l’usage de drogues injectables, l’exposition à du sang et à des produits sanguins, et les voyages effectués dans des régions où le virus est endémique.

Nombre de médecins ont de la difficulté à parler d’orientation et de pratiques sexuelles avec leurs patients. Il est souvent préférable de demander directement au patient s’il est hétérosexuel, homosexuel ou bisexuel. Lorsque le patient est un homme, on peut formuler la question en lui demandant s’il a déjà eu des rapports sexuels avec des hommes. De nombreuses personnes se considèrent hétérosexuelles même si elles ont déjà eu des relations sexuelles avec des personnes du même sexe. Il faut s’informer sur l’activité et les pratiques sexuelles du patient en lui demandant combien de partenaires sexuels il a eu dans le passé et s’il a déjà eu des rapports anaux. En effet, le rapport anal non protégé constitue, pour la personne qui subit la pénétration, la pratique sexuelle la plus risquée en ce qui concerne la transmission du VIH. Il est également important de savoir si le patient a déjà eu d’autres maladies transmises sexuellement, car cela suggère la pratique d’activités sexuelles à haut risque. La présence de lésions ouvertes au cours de rapports sexuels non protégés pourrait également accroître le risque de transmission du VIH. Il est important d’aborder ces questions en adoptant une approche clinique et en n’émettant pas de jugement sur l’orientation ou les pratiques sexuelles du patient, car cela pourrait compromettre la relation médecin-patient. Les patients qui se sentent jugés ou qui perçoivent une réaction négative de la part du médecin seront moins portés à discuter franchement de ces questions avec lui.

Le syndrome d’immunodéficience acquise (sida) résulte de l’infection par le VIH et de l’immunodéficience qui en découle. Habituellement, le diagnostic du sida repose sur un résultat positif à l’épreuve sérologique, accompagné d’une infection opportuniste, d’une néoplasie ou d’un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 200 x 10⁶ /mL. À l’heure actuelle, il semble que la plupart des personnes infectées par le VIH finiront par être atteintes du sida; cependant le rythme d’évolution de la maladie est variable. La littérature indique clairement que le traitement par des antirétroviraux ralentit l’évolution du VIH vers le sida et prolonge la vie des sidéens. Les antirétroviraux le plus couramment utilisés sont les nucléosides inhibiteurs de la transcriptase inverse suivants : la zidovudine (AZT), la didéoxyinosine (ddI), la didéoxycytidine (ddC), la stavudine (d4T) et la lamivudine (3TC). Parmi les nouveaux médicaments prometteurs actuellement à l’étude, on compte les inhibiteurs des protéases (siquinavir, ritonivir et indinavir) et les inhibiteurs de la transcriptase inverse qui ne sont pas des nucléosides. Il semble que l’association de deux ou de trois médicaments soit plus efficace qu’un traitement par un seul médicament, et qu’elle diminue la fréquence de la résistance aux médicaments. On recommande actuellement d’entreprendre un traitement antirétroviral à l’AZT uniquement ou en association avec un autre médicament lorsque le nombre de lymphocytes CD4 chute en deçà de 500 x 10⁶ /mL. La meilleure association d’antirétroviraux reste à déterminer. Lorsque l’immunosuppression s’aggrave, on recommande également un traitement prophylactique, en raison de la manifestation courante de certaines infections opportunistes, telles que la pneumonie à Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium intra-cellulare et la toxoplasmose.